Valfrihetsmyten

GRANSKNING. Aktiva och informerade kundval ska öka kvaliteten i vården och omsorgen, anser regeringen. Men den information som finns tillgänglig är mycket bristfällig och kommer ofta direkt från cheferna, visar Dagens Arenas granskning.

På en privat driven vårdcentral i Gamla stan i Stockholm diskades kirurgiska instrument med diskmedel i personalköket. Behandlingar journalfördes inte och patienterna blev systematiskt dubbelregistrerade så att vårdcentralen kunde lura till sig extra bidrag från landstinget. Innan Stockholms läns landsting sa upp avtalet i september i år hade även förvaltningen blivit nedringd av kritiska patienter.

Trots bristerna fick Gamla stans vårdcentral AB bra betyg i ”Nationella patientenkäten” som genomförs varje år av Sveriges kommuner och landsting (SKL). Att landstinget i sin egen granskning hade upptäckt ”mycket allvarliga brister” i såväl vårdhygien som patientsäkerhet var inget som framgick för den som försökte jämföra vårdcentralen med andra på till exempel sajten Vårdguiden.se eller 1177.se. Deras statistik kommer också till stor del från den Nationella patientenkäten.

Kundval ska leda till bättre kvalitet
I alla landets kommuner och landsting är i dag primärvården uppbyggd efter en kundvalsmodell som regleras av Lagen om valfrihetssystem, lov. Patienterna har med sig ”en påse” skattepengar som tillfaller den vårdgivare som patienten väljer att besöka. Samtidigt får alla privata vårdgivare, som lever upp till vissa kvalitetskrav, vara med och konkurrera om ”kunderna”.

Tanken är att marknadsmekanismerna automatiskt ska leda till bättre kvalitet. Patienterna ska ”rösta med fötterna” och välja bort dåliga vårdgivare till förmån för bra vårdgivare. En förutsättning är dock att ”kunderna” på ett enkelt och begripligt sätt kan jämföra kvalitet mellan olika vårdgivare. För att underlätta sådana jämförelser genomför SKL varje år en enkätundersökning bland drygt 100 000 patienter. Den så kallade ”Nationella patientenkäten”, alltså.

Men hur bra speglar egentligen svaren från patientenkäten kvaliteten på den vård som erbjuds? För att få en uppfattning om det har Dagens Arena granskat samtliga privata vårdcentraler som, efter avslöjanden om usel vårdkvalitet, stängts av i Stockholm och Göteborg. Det handlar om totalt åtta stycken, varav sex återfinns i statistiken.

Bra betyg till usel vård
Trots att landstingen i sina granskningar bland annat skriver om mycket stora brister i patientsäkerhet och hygien, undersökningar som uppfattats som övergrepp, samt om felaktig kompetens på personalen, så får de granskade vårdcentralerna sammanlagt varken bättre eller sämre betyg än genomsnittet för vårdcentraler i Sverige. I vissa fall får vårdcentralerna i själva verket bättre betyg än snittet.
– Det här speglar den patientupplevda kvaliteten. Det är ju trevligt att man är bra på att bemöta, lyssna och vara tillgänglig för patienterna. Men det kan ju samtidigt finnas andra aspekter som inte är bra, säger Berlith Persson som är samordnare på avdelningen får vård och omsorg på SKL.

Varför speglar inte betygen den faktiska kvaliteten?
– I dag saknas det ju väldigt många parametrar i jämförelserna. Målet är att man ska kunna jämföra till exempel medicinsk kvalitet, se antal anmälningar för felbehandling, personaltäthet etcetera. Så är det inte i dag men det är under utveckling, säger hon.

Men om svaren inte speglar kvaliteten, har patienterna möjlighet att göra väl övervägda val och därmed bidra till kvalitetsutvecklingen?
– Inte ännu, kära nån. Nej nej nej. Det har man inte ute i Europa heller. Jag var på en europeisk konferens i London i våras och man har samma problem där. Man röstar inte med fötterna ännu. Det är en process som är i sin linda, kanske nästa generation kommer att göra det, säger Berlith Persson.

Vad är det som hindrar en sådan effekt?
– Dels är det mycket svårt att hitta relevant information och dels är folk inte så intresserade av att göra aktiva val. Av hävd går man till den vårdenhet som är närmast. Det gör nittio procent av patienterna, säger hon.

Men är det inte då missvisande att kundvalssystem skulle leda till bättre kvalitet?
– Jag är övertygad om att detta är rätt väg att gå, men det tar tid att få fram bra underlag. Instrumenten är hittills lite trubbiga. Men det är barnsjukdomar som vi måste jobba med, säger hon.

Information om val, men inte valets innehåll
Nyligen publicerades en stor utvärdering av vårdvalssystemet i primärvården. Den visar att patienter i dag har mycket små möjligheter att aktivt kunna jämföra skillnader och likheter i kvalitet och utbud mellan olika vårdgivare. Caroline Andersson är forskare vid Institutionen för folkhälsa och vårdvetenskap vid Uppsala universitet och var med och gjorde utvärderingen.
– Det vi såg var att de flesta aktörer, både nationellt och regionalt, är väldigt bra på att informera om att vårdval finns, och att man har möjligheten att välja. Men om intentionen är att patienternas val ska driva på kvalitetsutvecklingen, då måste patienterna få information om vårdgivarnas utbud och kvalitet. Den informationen är däremot mycket begränsad, säger hon.

Vilken information har patienterna tillgång till när det gäller kvalitet?
– Det som finns är patientnöjdhet, via den Nationella patientenkäten. Och så finns det data om tillgänglighet. Däremot finns det inga medicinska utfallsmått som talar om den medicinska kvaliteten, och inte heller några processmått som beskriver hur utförarna arbetar för att skapa bättre kvalitet, säger Caroline Andersson.

Regeringen flaggar för obligatoriska kundvalssystem
I en nära framtid kan kommuner och landsting bli tvungna att införa kundvalsmodeller inom fler områden än primärvården. Regeringen har flaggat för att göra Lagen om valfrihetssystem obligatorisk även inom äldreomsorgen, ett förslag som nu har stöd av en majoritet i riksdagen efter Sverigedemokraternas utspel i veckan.

Caroline Andersson tror att det är ännu svårare att skapa system som på ett begripligt sätt gör det möjligt att jämföra kvalitet mellan vårdgivare i äldreomsorgen.
– Ja, inom omsorgen har man inte kommit lika långt som inom medicinen med att utveckla bra evidensbaserade metoder. Det är svårare att avgöra vad en god omsorg är och därmed svårare att omvandla det till information som går att använda på det sättet, säger hon.

Bra betyg för Koppargården
Socialstyrelsens Äldreguide är i dag det enda nationella kvalitetsregister som finns över äldreomsorgen. Dagens Arena har granskat betygen för skandalboendena Koppargården och Vintertullen, som drivs av Carema respektive Attendo. Båda utförarna är i dag uppsagda efter avslöjanden om systematisk vanvård.

I Äldreguiden får Koppargården ett snittbetyg på 3,9 på en skala från ett till fem. Vintertullens demensboende får snittbetyget 3,6. Det är siffror som är högre än snittet för äldreboenden i Sverige som ligger på 3,4.

Vad är det för information som ligger till grund för betygen?
– Det är den information vi har fått från de enhetschefer och kontaktpersoner vi har ute på de olika enheterna. Det är den information de skickar till oss, säger Marianne Lidbrink som är utredare på Socialstyrelsen.

Så informationen kommer från cheferna?
– Ja, vi har inget annat sätt att hämta uppgifter i dag. Det är klart att vi skulle vilja komplettera med brukarundersökningar och till exempel resultat från tillsyn av verksamheten. Man kan ju också tänka sig att direkt fråga personalen, men det har vi ingen rätt att göra i dag. Det är klart att utfallet skulle bli mer nyanserat och mer trovärdigt då, säger hon.

Äldreguiden är ganska svår att förstå sig på och använda. Hur många nittioåringar tror du kan använda den?
– Vår tjänst är fortfarande i utveckling kan man lugnt säga. Jag tror inte det är så många. Den används nog mest av verksamheterna och beslutsfattare själva, säger hon.

Men kan man i dag som äldre göra ett väl övervägt rationellt val utifrån den information som finns?
– Det är nog väldigt svårt, säger Marianne Lidbrink.