Från den dag barn börjar skolan finns ingen instans som har ansvar för de barn som börjar må dåligt. Skolhälsovården har inget behandlande ansvar. Barn- och ungdomspsykiatrin ska bara ta hand om de svåraste fallen. En företrädare för Socialstyrelsen beskriver situationen ”som ett svart hål”.
Skolgården vilar tyst i vinterlandskapet. Pepparkaksdoften har lämnat klassrummen. Adventsljusstakarna sprider sitt svaga ljus. Om två veckor ska rum och korridorer fyllas med liv igen. Blöta tumvantar kommer att hängas upp av förstaklassarnas vinterkylda händer. Det är här det börjar. Glappet mellan skolhälsovård och barnpsykiatri – som kommer att finnas kvar fram till att barn når vuxen ålder.
Barn och unga som mår dåligt är ett växande problem. Ofta handlar det om symptom som inte är så lätta att diagnostisera. Oro, sömnsvårigheter, magvärk. Men i vidare bemärkelse handlar det om ett förändrat sjukdomspanorama. Unga män som utåtagerar, unga kvinnor som skär sig. Med den utvecklingen i bakgrunden genomförde Socialstyrelsen under 2008 och 2009 en nationell tillsyn av vården för barn och unga med psykisk ohälsa.
Barn och ungdomar faller mellan stolarna
Resultatet visar att det på många håll i Sverige saknas tidiga och förebyggande insatser för barn och unga som börjar må dåligt. En av de allvarligare bristerna är oklarheten kring vem som har ansvar för psykisk ohälsa hos barn och ungdomar över sex års ålder. Enkelt uttryckt: Barn och ungdomar faller mellan stolarna.
– Det har funnits diskussioner mellan vårdgivare och verksamheter om vem som har ansvaret över de barn som mår dåligt, säger Birgitta Hagström, enhetschef på Socialstyrelsen.
Det är en diskussion som i värsta fall riskerar att leda fram till att ingen tar ett ansvar – och som får livsavgörande konsekvenser. Glappet finns i skiljelinjen mellan barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och de primära vårdinstanser där skolhälsovård, vårdcentral och ungdomsmottagningar ingår.
– Det blir ett svart hål när barnen börjar skolan. Skolhälsovården har inget behandlande ansvar. De skulle kunna jobba förebyggande – och det gör skolan. Men när man har identifierat ett barn som mår dåligt vet man inte vart barnet ska skickas, säger Birgitta Hagström.
Barn- och ungdomspsykiatrin ska bara ta hand om de svåraste fallen. Men någon instans för de barn som skolhälsovården ringar in finns alltså inte, instanser som skulle kunna jobba förebyggande mot psykiska sjukdomar:
– Man kan ifrågasätta den vård som ungdomar får. Är det rätt behandling och insatser? De här barnen går ju fortfarande i skolan och ska klara av den delen av livet, men samtidigt ska de få den vård de behöver, säger Marie Collberg som är inspektör på Socialstyrelsen.
Kommuner och landsting brister i ansvar
Ansvaret för att det här glappet uppstår läggs på vårdgivarna i landsting och kommuner. Socialstyrelsen konstaterar att det finns stora brister i de uppdrag som landstingen och kommunerna utformar till vårdinstanserna. Få kommuner eller landsting har gett ett tydligt uppdrag till verksamheterna inom BUP och primärvård. När det inte finns tydliga uppdrag uppstår oklarheter i ansvarsfördelningen: Vilka barn ska BUP ta hand om och vilka insatser ska skola och vårdcentral stå för? Av 17 granskade landsting är det bara fem som har utformat tydliga uppdrag till verksamheterna.
Kalmar läns landsting är en av de vårdgivare som inte har utformat något uppdrag. Den förklaring som primärvårdsdirektör Lars Mattsson ger är att barn och ungdomars psykiska ohälsa är en fråga som blivit allt mer aktualiserad. Men han lägger också till att det inte är lätt att utforma ett tydligt uppdrag för den här typen av verksamhet.
– Det här är inget aktivt beslut från landstinget att inte utforma ett uppdrag för verksamheterna. Frågan är om det går att utforma ett tydligt uppdrag. Men det är klart att vi tar till oss kritiken som Socialstyrelsen ger, säger han.
Otydligheten i uppdragen leder bland annat till att verksamheterna utvecklar sina egna regler. Vissa BUP-verksamheter har satt upp gränser för vilka barn de ska ta emot, andra verksamheter ställer krav på att vårdnadshavare ska följa med.
– När uppdragen är otydliga gör verksamheterna lite som man vill. I slutändan blir det barnen och deras föräldrar som får betala för det, säger Birgitta Hagström.
Tung belastning på barn- och ungdomspsykiatrin
När de primära vårdinstanserna inte fullt ut klarar av att ta ansvar för barnen och ungdomarna får det konsekvenser för barn- och ungdomspsykiatrin, där trycket ökar. Birgitta Hagström beskriver det som att BUP är lite av en ”Mädchen für alle”: BUP genomför andra uppgifter än de åligganden som den specialiserade vården egentligen ska utföra. Anledningen är att ingen annan tar hand om barnen och ungdomarna. Bilden stämmer med den som Lars Joelsson, överläkare och vice ordförande för Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri, målar upp:
– Som situationen ser ut på BUP i dag behöver vi ofta vara vår egen primärvård, det är väldigt många som kommer direkt till oss.
Det är en situation som Lars Joelsson påpekar innebär att en ensam överläkare kan bli ansvarig för långt fler patienter än vad som är rimligt och att läkarna inte hinner träffa patienterna i den mån de borde.
– Vi sliter ganska mycket, det blir en väldigt stressig situation som riskerar att bli en ond cirkel, säger Lars Joelsson.
Inom dagens barnspsykiatri råder stor brist på specialistläkare. I en första delrapport i den aktuella tillsynen kunde Socialstyrelsen konstatera att knappt hälften av patienterna inom barn- och ungdomspsykiatrin fick träffa en läkare. Något som från Socialstyrelsens sida bedöms som helt oacceptabelt.
– Det finns en läkarbrist. Då blir det ännu viktigare att uppdraget från kommuner och landsting blir tydligare – så att den specialiserade läkarkompetensen används där den gör mest nytta, säger Birgitta Hagström.
På Rädda barnens centrum för barn och ungdomar i kris säger verksamhetsledare Olof Risberg att de slutsatser som Socialstyrelsen kommer fram till är något som Rädda Barnen har påpekat i flera år.
– Det har skett en dränering av barn och ungdomspsykiatrin. BUP jobbar mycket med utredningar, medan det tidigare fanns mer tid för behandling. Det har skett en urholkning i flera av de här verksamheterna.
Samtidigt är han noga med att poängtera att det är viktigt att inte generalisera, att många verksamheter gör ett fantastiskt jobb för barnen. Men där finns också en kritik mot att skolhälsovården i dag fungerar sämre än vad den har gjort tidigare:
– Man har valt att besparingar inom skolan ska tas från allt som inte är kopplat till den lärarledda undervisningen. Det har inneburit att man har skurit ned på elevhälsan, och då försämras det psykosociala stödet, säger Olof Risberg.
I den nya skollagen finns krav på att alla skolor ska ha tillgång till skolsköterska, kurator, läkare och psykolog. Men fortfarande ställs inga kvantitativa krav på i vilken utsträckning de ska finnas tillgängliga. I Socialstyrelsens sammanställning framkommer det att skolläkaren i vissa skolor är närvarande fyra timmar per månad, och på andra skolor åtta timmar per termin.
Frågan lyft till regeringen
Under en presskonferens med gles närvaro i förra veckan presenterade regeringens särskilde utredare, Carl–Anders Ifvarsson, slutbetänkandet ”Utredningen om utsatta barn i skolan”. I utredningen kartläggs hur skolan arbetar med barn som har varit utsatta för fysiskt eller psykiskt våld. Utredningen har beröringspunkter med det som Socialstyrelsen kommit fram till, även om den går in på en djupare problematik och bara berör skolan. Under utredningens gång ställdes även Carl–Anders Ifvarsson inför det faktum att det finns ett glapp i psykiatrin för barn och ungdomar.
– Barnen hamnar i en situation där de bollas runt. Regeringen måste ta upp detta och fundera över hur man ska ta hand om dem, säger Carl–Anders Ifvarsson.
Det ligger utanför Carl–Anders Ifvarssons uppdrag att lämna förslag för hur glappet mellan primärvård och barn- och ungdomspsykiatrin ska minskas. Men eftersom han anser att frågan är så allvarlig valde han att ta med det som en uppmaning till regeringen i utredningen.
– Denna oklarhet är så pass viktig att den behöver klaras upp. Enligt min bedömning är det här en uppgift för regeringskansliet, säger han.
Uppmaningen finns där. Nu är det upp till regeringen att agera.
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
