Sjukvård Kraven på noggrannhet, intellektuell skärpa och gott omdöme gäller alla professioner, och inte minst jurister, läkare och journalister. Särskilt när man riskerar att svårt skada människor genom ovarsamhet, okunnighet eller oskicklighet. ”Barnläkarfallet” visade hur åklagare och JK fattade fel beslut på grund av okunskap om döendets komplicerade fysiologi, skriver Magnus G Lind.
Rättsväsendet måste ha både makt och prestige om respekten för och tilltron till rättsstaten skall upprätthållas. Domstolarnas auktoritet måste försvaras. Relevant kunskap, professionalism och en noga genomtänkt värdegrund är basala förutsättningar i rättsväsende liksom i sjukvård, forskning, undervisning, kapitalförvaltning, med mera. Missriktad kollegialitet, värdegrundskorruption eller personlig korruption är risker som kan få djupt samhällsskadliga, orättvisa, otäcka, ibland omedvetet eller medvetet grymma konsekvenser.
I den marknadsstyrda amerikanska sjukvården kontrolleras läkarna i stor utsträckning privat av de advokater som, på den missnöjda patientens uppdrag, stämmer läkaren på skadestånd. I offentlig svensk sjukvård utövas tillsynen av en statlig myndighet. Juridiken har både i USA och Sverige fått allt tyngre roll och påverkar indirekt sjukvårdsrutinerna. Sjukvårdsjuridiken är mäktig och måste därför kvalitetsgranskas på samma sätt som sjukvårdsarbetet.
Ett barn föddes fem veckor för tidigt på Karolinska sjukhuset. Efter någon tid konstaterades en allvarlig hjärnskada. En felaktig koncentration av tillförd vätska kunde ha ökat hjärnskadan. Anhöriga var självklart mycket upprörda och hade anledning att vara kritiska mot vården.
Efter en tid fattade en grupp ansvariga läkare i korrekta former ett gemensamt beslut om att efter samtal med föräldrarna avbryta den livsuppehållande respiratorbehandlingen och sedan invänta barnets död, som bedömdes inträffa inom några timmar. En särskilt erfaren narkosläkare inkallades från sin söndagsledighet för att kontrollera att barnet inte skulle utsättas för onödigt lidande, och för att stödja de upprörda och sorgsna anhörigasom ville vara närvarande. Enligt rutin ges morfin kontinuerligt samt intravenöst administrerat tiopental (narkosmedel) vid förekomst av kramper. Det fanns inget vittne som kunde verifiera det exakta tidsintervallet mellan döden och tidpunkterna för tiopentaltillförsel.
Efter några timmar konstaterades att barnet avlidit.
Anhöriga begärde senare rättsmedicinsk obduktion. Det första utlåtandet från Riksmedicinalverket, RMV, angav att: ”[…]dödsorsak och dödssätt var oklara, men de sammantagna fynden talade för att barnet avlidit till följd av sviterna av en omfattande hjärnblödning” (14/10). I ett senare andra utlåtande angavs att barnet ”avlidit till följd av en kraftig överdosering av tiopental i kombination med morfin samt att dödsfallet ur rättsmedicinsk synpunkt betraktades som en onaturlig följd av överdosering av annan person” (4/2). I ett tredje utlåtande (16/2) angavs att ”halten tiopental som uppmätts i flickans lårblod är så hög att den kan leda till döden”.
Åklagare beslutade (2/3) att anhålla narkosläkaren, som hämtades av uniformerad polis på sjukhusavdelningen.
Det rättsliga förfarandet utreddes slutligen av Justitiekanslern. Utredningen finns utlagd på nätet. Justitiekanslern anger att brottsmisstanke hade uppkommit och att åtalet haft sin grund i RMV:s utlåtanden, men kommenterar inte den avgörande skillnaden mellan formuleringarna: ”….till följd av en kraftig överdosering….”( 4/2) och ”… så hög att den kan leda till döden.”( 16/2). Orsak hade blivit möjlig orsak i RMV:s utlåtanden.
Allmänna rättsliga grundförutsättningar
Ingen får dömas skyldig till mord eller dråp om offret inte lever när den förment dödande handlingen utförs eller om uppsåt att döda inte föreligger.
Ingen får dömas till ansvar om skulden inte kan bevisas bortom rimligt tvivel.
Åtal får inte väckas av allmän åklagare om inte framlagt material sannolikt leder till fällande dom. Utredningsfrågor skall inte överföras till domstolen för genomförande.
Efter förundersökning åtalades narkosläkaren för dråp baserat på antagandet att narkosläkaren hade injicerat en dödligt hög dos tiopental i syfte att döda barnet någon eller några timmar innan den naturliga döden skulle inträffa. Åtal förutsätter att uppsåt att döda kan bevisas. Det framgår inte varför narkosläkaren skulle riskera åtal för dråp/mord enbart för att avsluta det nedsövda barnets liv kort innan den naturliga döden. Justitiekanslern konstaterar att fallet var särpräglat och att misstanken avsåg barmhärtighetsmord, som har syftet att lindra lidande. Men barnet fick morfin i adekvat dosering och var helt omedvetet om sin existentiella situation, vilket gör denna misstanke både ogrundad och absurd.
Hjärndöd kan inte verifieras med fyrkärlsangiografi (röntgen) på små barn. Det exakta dödsögonblicket kan ofta inte fastställas när dödskriteriet principiellt är upphörd hjärnfunktion men i praktiken upphörd hjärtfunktion. Det kliniska förloppet när konstgjord andning avslutas hos ett gravt hjärnskadat barn kan variera beroende på typ och omfattning av hjärnskadan. Nedsatt andning orsakar en successivt ökande syrebrist som i sin tur stimulerar till starkare andningsreflexer. Detta medför att andningen kan upphöra för att efter ett tag återkomma med enstaka andetag. På motsvarande sätt kan hjärtat få oregelbunden rytm och blodtrycket minska periodiskt, och delvis återkomma, för att slutligen upphöra helt. Vid syrebrist och sjunkande blodtryck omfördelas blodflödet till hjärna och hjärta/lungor. Blodcirkulationen kan upphöra helt i perifer vävnad. Hjärnskadan ökar successivt på grund av de återkommande perioderna av syrebrist. Lever och njurfunktion upphör. Ökande koldioxidhalt i kroppen komplicerar förloppet ytterligare.
Terminologin i RMV:s ändrade utlåtanden är oprecis. Men dödsorsaken var rimligen syrebrist som bland annat medför att både hjärtmuskeln och hjärnan upphör att fungera. Syrebristen berodde på att den konstgjorda andningen med respirator hade avslutats. Den ursprungliga hjärnskadan hade förväntats utgöra den underliggande orsaken till nedsatt spontanandning. Om den uppmätt höga tiopentalhalten i lårblod verkligen förekommit i hela kroppen när hjärtat och blodcirkulationen fungerade, kan den i kombination med morfin minska eller upphäva andningsreflexerna. Detta kan också ha varit bidragande orsak till den syrebrist som orsakade döden.
RMV har först bedömt att det var hjärnskadan och sedan att det var den höga tiopentalkoncentrationen, och slutligen att det kan vara tiopentalkoncentrationen, som indirekt orsakade döden. RMV har således angivit två helt olika alternativa dödsförlopp, som inte på något sätt utesluter varandra, eftersom de kan förekomma samtidigt.
Åtal för dråp/mord förutsätter att åklagaren kan bevisa bortom rimligt tvivel att det var en för hög dos tiopental som orsakade döden, och att barnet levde när den förment dödliga tiopentalinjektionen gavs. Både tidpunkten för tiopentaltillförseln och tidpunkten för dödens inträde måste således vara dokumenterade så noga i åtalet att domstolen med säkerhet kan säga att tiopentaleffekten hade sin dödliga verkan innan hjärtat stannat. Mätvärdet för tiopental var så orimligt högt att det låg utanför validerat mätintervall. Mätningen var således inte tillförlitlig. Om en kunnig narkosläkare skulle vilja injicera tiopental i syfte att avliva barnet skulle man självklart inte använda orimligt stora mängder, utan nöja sig med en något ökad dos.
RMV:s andra utlåtande att den höga tiopentalkoncentrationen orsakat döden undanröjer inte kravet på åklagaren att bevisa dels att morduppsåt förelåg och dels att barnet verkligen levde, när den påstått dödliga dosen skulle ha tillförts. Därtill kommer att den onormalt höga blodkoncentrationen i det tagna provet skulle kunna bero på nedsatt eller upphörd blodcirkulation och därför nedsatt utspädning i kroppsvätskorna. Upprepad tillförsel, mättekniska fel, och kraftigt minskad nedbrytning av tiopental på grund av nedsatt leverfunktion och nedsatt njurfunktion orsakad av låg blodcirkulation är andra osäkerhetsfaktorer. Man skulle kunna hävda att den höga koncentrationen i lårblodet utgör indicium på att blodcirkulation, njurfunktion och leverfunktion redan upphört, helt eller delvis, om en eller flera normala injektioner givits i syfte att dämpa finala krampryckningar.
Varken mord eller dråp kunde utan tidsangivelser bevisas bortom rimligt tvivel. Detta medför att åtalet saknade underbyggnad särskilt efter ett kompletterande utlåtande från professor Mörland i Oslo. Om en åklagare av naturliga skäl inte har tillräcklig kunskap för att självständigt bedöma grunderna för RMV:s varierande utlåtanden bör man i tveksamma fall diskutera med andra sakkunniga innan åtalsbeslut fattas. Justitiekanslern anger själv i sin utredning möjligheten av så kallad second opinion. Kravet på fullständig utredning får inte överföras till domstolen. Tingsrätten bedömde slutligen att RMV:s utlåtanden inte fyllde beviskraven och friade läkaren.
Tre kolleger till åklagaren gick ut i en tidningsartikel och försvarade åtalet, vilket är mycket ovanligt. En jävssituation skapades av denna offentligt demonstrerade kollegiala lojalitet och konsensus mellan åklagarna. Justitiekanslern bedömde i sin utredning artikeln som olämplig, polemisk och kategorisk. Åtalet anmäldes till åklagarkammaren i Malmö och till Riksåklagaren som båda kom till samma slutsats: åtalet var inte felaktigt och bröt inte mot lagen. Justitiekanslern ändrade inte denna kollegiala konsensus och skrev att åtalet grundades på RMV:s utlåtanden. Ansvaret för åklagarens åtalsbeslut lades därmed på Riksmedicinalverket. Justitiekanslern kritiserade indirekt Riksmedicinalverket, RMV, genom att påpeka att det är viktigt att kvalitetssäkra RMV:s arbete, och att det inte finns något tillsynsorgan för RMV.
Den helt oskyldiga läkaren fick inget öppet stöd av sjukhusledning eller kolleger och tvingades lämna Karolinska sjukhuset och flytta till annan stad.
Men narkosläkaren var exkommunicerad, bannlyst, och frikändes först efter två och ett halvt års svårt socialt lidande, som inte upphörde med den friande domen. Skadan var redan skedd. Den helt oskyldiga läkaren fick inget öppet stöd av sjukhusledning eller kolleger och tvingades lämna Karolinska sjukhuset och flytta till annan stad.
Frågorna om uppsåt att döda och händelseförlopp är juridiska bevisfrågor och inte rättsmedicinska bedömningar. De är båda avgörande för skuldfrågan och skall bedömas av åklagaren före åtal. Rättsmedicinen bedömer obduktionsfynd och laboratoriefynd, inte morduppsåt eller bevisning kring händelseförlopp.
Justitiekanslern gick i sin utredning inte närmare in på frågan om uppsåtet eller frågan om händelseförloppen – trots att kanslern påpekar att barnet förväntades avlida inom några timmar. Justitiekanslerns utredning besvarar således inte de juridiskt grundläggande frågorna: Fanns rimlig möjlighet att bevisa uppsåt att mörda eller dräpa barnet? Kan det bevisas att barnet levde när den förment dödande dosen gavs? Svaren är rimligen: Nej, nej. Förundersökningen borde inte ha lett till åtal. Detta beslut hade kunnat fattas redan i utredningens första skede. Den felaktigt åtalade läkaren borde därför ha fått ett betydande skadestånd och starkt stöd av sin arbetsgivare.
Justitiekanslern och Riksåklagaren har haft god tid och goda möjligheter att inhämta grundläggande bakgrundsfakta.
Kraven på noggrannhet, intellektuell skärpa och gott omdöme gäller alla professioner, och inte minst jurister, läkare och journalister. Särskilt när man riskerar att svårt skada människor genom ovarsamhet, okunnighet eller oskicklighet. ”Barnläkarfallet” visar att fyra åklagare, åklagarkammaren, Riksåklagaren och Justitiekanslern, på grund av okunskap om döendets komplicerade fysiologi, alla fattade fel beslut.
Sjukvården kvalitetsgranskas av icke-läkare bland annat för att undanröja misstankar om kollegiala hänsyn mellan läkare. Självklart måste också juridisk granskning av sjukvården kvalitetsgranskas av icke-jurister. Även jurister kan misstänkas för kollegiala hänsyn.
Detta gäller nog alla professioner, arbetsgemenskaper, vänskaper och familjeband. En avvikelse från den korrekta bedömningen kan ha förståeliga, mänskliga, omtänksamma, kanske ömsinta motiv. Ingen mänsklig beslutsfattare är ofelbar. Och kontroll och korrektion får inte vara enbart kall och metallisk. Den skall vara insiktsfull.
Liksom i sjukvård är förebyggande insatser i ett tidigt stadium effektivast. Information, diskussion, samtal och en lyssnande attityd mellan olika professioner och arbetsgrupper förhindrar många misstag och prestigeladdade låsningar.
Åklagaren avvisade trosvisst kompletterande information om hur livsuppehållande respiratorbehandling avslutas. Tre åklagarkolleger gjorde ett strategiskt misstag och ingrep i beslutsprocessen med en tidningsartikel, som laddade den offentliga diskussionen med skarp ammunition. Överordnade instanser förmådde inte vidgå att rättsväsendet i avgörande delar hanterat åtalet felaktigt, på grund av bristande kunskap om döendets fysiologi, och bristande omdöme i fråga om publicitet. Åklagarväsendets prestige vägde alltför tungt.
Stockholms Läns Landstings NKS-planering liknar åklagarväsendets hantering av ”barnläkarfallet”. Ledningen för NKS-projektet satte sig också i sitt elfenbenstorn, avskärmad från den enormt stora erfarenhet och kunskap som ett stort universitetssjukhus erbjuder. Det var ett strategiskt misstag att begränsa diskussionerna om framtiden. Begränsningen motiverades av överdriven tilltro till anlitade konsulters kunskaper inom alla möjliga områden, trots deras bristande kännedom om de aktuella sjukvårdsförhållandena. Kanske blev det med tiden en prestigeladdad kamp om inflytande och makt mellan den ekonomiska administrationen, den politiska ledningen och professionen.
Kapitlet är ett utdrag ur boken Sjukvård är humanism – men marknaden har tagit över (Ekerlids förlag).
Huvudbudskapet i boken är att sjukvården ska bedrivas med humanitet men att ekonomiska incitament som inte fungerar i praktiken har tagit över.
***
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
