nyhet I enlighet med januariavtalet har primärvårdens arbete med psykisk ohälsa utretts. De flesta remissinstanser är positiva till förslaget om att vårdcentraler tydligare ska arbeta med psykisk ohälsa. Men det är ännu oklart vad som händer med förslagen.
Majoriteten av dem med psykisk ohälsa finns inom primärvården och en tredjedel av alla som besöker en vårdcentral behöver hjälp med psykisk ohälsa. Samtidigt är det långt ifrån en tredjedel av vårdcentralernas resurser och kompetens som riktas mot arbetet med psykisk ohälsa.
Denna problembild har, tillsammans med en skrivning i januariavtalet, resulterat i utredningen ”God och nära vård – Rätt stöd till psykisk hälsa” som i början av året la ett skarpt lagförslag och flera bedömningar på regeringens bord.
I dag står det i lagen att primärvården ska arbeta med ”vanligt förekommande vårdbehov”. Utredningen föreslår att lagtexten ändras så att det explicit skrivs ut ”fysiska och psykiska vårdbehov”.
Förslaget har gått hem hos stora delar av civilsamhället, facken och de som bestämmer ute i regionerna, vilket framkommer av remissvaren som kommit in.
Ändringen av lagtexten kommer att göra skillnad, enligt utredaren Anna Nergårdh.
– Finns det i lagstiftningen kan man inte glömma att resurssätta området och det kommer att följas upp , säger Anna Nergårdh som utvecklar sina tankar om utredningsarbetet och förslagen i en separat intervju härintill.
Ännu är det inte klart hur regeringen kommer att gå vidare.
– Det är för tidigt att säga hur förslaget och bedömningarna i betänkandet kommer att hanteras. Detta beror bland annat på utfallet av remissinstansernas synpunkter, säger Elin Aarflot, Lena Hallengrens pressekreterare på socialdepartementet, i ett e-postsvar.
För flera andra regeringsinitiativ som tillkommit på grund av januariavtalet är statusen oklar. När det gäller till exempel förslaget om Läge och kvalitet i hyressättningen, har regeringen valt att inte gå vidare med utredningens resultat.
Men på NSPH, Nationell samverkan för psykisk hälsa, samarbetsorganisationen för patient-, brukar- och anhörigorganisationer inom det psykiatriska området, är man inte orolig över att januariavtalet lagts ned.
– Som vi upplever det finns en bred enighet om att ge ökad hjälp via primärvården. Bland annat för att det finns en medvetenhet om att detta kan förebygga behovet av specialistvård samt att psykisk ohälsa ligger bakom mycket av sjukskrivningarna, säger Magnus Andersson, intressepolitisk ombudsman på NSPH.
Bland de som säger ja till lagförslaget finns Sveriges kommuner och regioner, SKR, och flera enskilda regioner, däribland Region Norrbotten, Västra Götalandsregionen och Region Skåne. Här finns också pensionärsorganisationerna PRO och SKPF, och samtliga fackförbund som kommit in med remissvar. Även de tre patient-, brukar- och anhörigorganisationer som har svarat, Mind, Attention och NSPH, är positiva till lagändringen.
Men även om de flesta organisationer som svarat välkomnar lagändringen är det några remissinstanser som ifrågasätter hur stor förändringen blir, då det enda egentliga lagförslaget handlar om en språklig förändring, och att de övriga slutsatserna och förslagen i stället formuleras som bedömningar om hur primärvården bör arbeta.
Fackförbundet Kommunal efterlyser ”ett betydande resurstillskott för att klara även detta uppdrag”. Läkarförbundet skriver att utredningens bedömningar är kloka, men efterlyser skarpare förslag för att säkerställa utredningens intention. Man trycker även på fortbildning och kompetensförsörjning i sitt svar. Deras medlemmar får idag allt färre utbildningsdagar, och här vill fackförbundet se en förordning från Socialstyrelsen som säkrar att läkarna hänger med i kunskapsutvecklingen.
Region Värmland anser att det i konsekvensanalysen saknas beräkningar av kostnader för kompetensutveckling och resurstillskott. Regionen anser att det kan behövas en omfördelning av resurser inom hälso- och sjukvården för att möta utredningens förslag.
Det finns också ett par tydligt kritiska röster.
Statens Medicinskt-etiska råd, Smer, som har till uppgift att belysa medicinsk-etiska frågor ur ett samhällsperspektiv, skriver att dagens helhetssyn inom vården minskat stigmatiseringen av psykisk hälsa. Att åter dela upp fysiska och psykiska vårdbehov riskerar att undergräva den positiva utvecklingen, anser myndigheten. Även Region Halland anser att separationen kan ifrågasättas. Den ”går emot övriga pågående initiativ inom hälso- och sjukvården där psykisk och fysisk hälsa hänger ihop och behandlas som en enhet”.
Magnus Andersson på NSPH är osäker på vad lagtexten kan innebära, men är ändå hoppfull.
– Det är svårt att veta vad det kan betyda. Men om det blir tydligt i lag att primärvården ska arbeta med psykisk ohälsa, kan en vårdcentral i alla fall inte säga att de inte ska arbeta med psykisk ohälsa, säger Magnus Andersson.
Utifrån era medlemsorganisationers perspektiv, varför är det viktigt att delar av den psykiska ohälsan tas om hand på vårdcentralerna, med tanke på att det finns specialist- och sjukhusvård utanför vårdcentralerna?
– Förutom att det är viktigt att tidigt upptäcka problemen, vilket vårdcentralerna kan göra om de har kompetensen, är det så att många inte behöver specialist- eller sjukhusvård. Det finns också en poäng med att vårdcentralerna befinner sig nära patienterna. Det kan kännas mindre stigmatiserande för vissa patienter att be om hjälp på vårdcentralen. Det är dessutom mindre kostsamt för samhället, säger han.
Det handlar också om att de som verkligen behöver psykiatrisk specialistbehandling ofta hamnar i långa köer. Då är det nödvändigt att få kortare terapeutiska insatser i primärvården, anser organisationen.
– Resursfrågorna är helt centrala och avgörande för att det ska bli skillnad, säger Magnus Andersson.
Förutom lagförslaget kommer utredningen med en rad bedömningar om hur kan bli bättre, och en särskild modell föreslås, kallad ”Rätt stöd till psykisk hälsa”. I korthet kan modellen sägas syfta till ett optimalt bemötande för en person som mår psykiskt dåligt, och det i tre steg:
1) Vägen in. En vårdcentral gör en snabb bedömning, och kan då ge allmänna råd om egenvård, som till exempel att läsa en bok om stresshantering ifall det handlar om lättare psykiska besvär.
2) Organisering av insats. Adekvat behandlingsinsats föreslås, till exempel samtal hos psykolog på vårdcentralen eller genom remiss till en annan vårdgivare.
3) Samarbete och samverkan. Här handlar det om att patienten ska få sitt liv att fungera bättre trots de psykiska besvären. Utredaren föreslår ett strukturerat samarbete med organisationer utanför primärvården, även civilsamhällets föreningar i lokalområdet.
När det gäller den föreslagna modellen spretar remissvaren utifrån vad de svarande organisationerna fokuserar på i den breda palett av bedömningar som utredaren gör. Många svar är generellt positiva, men det finns också invändningar.
Folkhälsomyndigheten konstaterar att det fortfarande efter utredningens förslag ligger ett stort ansvar hos regioner och kommuner att förändra och utveckla sina arbetssätt. Myndigheten bedömer att utredningen inte i tillräcklig utsträckning reder ut hur vårdens huvudmän ska ges förutsättningar att styra mot en mer jämlik och behovsbaserad vård inom psykisk hälsa.
Malmö stad skriver att vården med förslaget skulle behöva nyrekrytera och det inom vad som redan idag är bristyrken. Kommunen menar då att finansieringsprincipen bör gälla, det vill säga att staten måste skjuta till pengar ifall staten vill ha igenom en ambitionshöjning.
SKR skriver i sitt remissvar att de i stor utsträckning delar utredningens bild om att det är viktigt att ge förutsättningar för ett mer strukturerat och systematiskt arbete än i dag. Men även de har väckt frågan om finansiering.
”Den stegvisa modellen för att möta psykisk ohälsa i primärvården är bra, men den är också en ambitionshöjning och finansieringsprincipen bör tillämpas”, sa SKR:s sjukvårdsdelegations ordförande Marie Morell (M) när utredningen kom.
Flera enskilda regioner säger sig vara positiva till den föreslagna modellen, och några av dem säger att de redan arbetar i denna anda.
Några organisationer vill dock ha skarpare förslag. Här finns till exempel Svenska psykiatriska föreningen. De invänder inte mot modellen men de anser att utredningen borde ha förslagit ”lagstadgad tillgång till psykoterapeutiska behandlingsmetoder i primärvården”. Organisationen väcker också frågan om varför man inte kan uttala ett mål om att öka antalet psykologer i primärvården.
Svaret på frågan enligt utredningen är att staten inte får eller bör lagstifta om arbetssätt och metoder inom vården. Denna hållning får stöd av Statens medicinskt-etiska råd som påpekar att om detta skulle ske så skulle det, enligt deras tolkning, utgöra ett brott mot idén om en evidensbaserad och kunskapsstyrd vård.
NSPH välkomnar förslagen om att testa en modell med tre steg för behandling inom primärvården.
– Primärvården kan förhindra allvarligare problem och det är viktigt att den kan upptäcka psykisk ohälsa. I värsta fall kan ju till exempel en obehandlad depression leda till självmord, säger Magnus Andersson på NSPH.
Därför anser han och medlemsorganisationerna att det är viktigt att den psykologiska kompetensen finns på vårdcentralerna. De delar också utredningens bild av att det ofta saknas psykologer och kuratorer på vårdcentralerna. En konsekvens av personalbristen blir att ”behandlingsutbudet brister och blir ensidigt mot det medicinska”, skriver man.
Vilka är era tre viktigaste synpunkter på utredningens förslag och bedömningar?
– Resursfrågan är allra viktigast, men vi tror också mycket på bedömningarna om att det är viktigt att knyta civilsamhället och idéburna föreningar till primärvården. Det handlar om att vårdens insatser skulle kunna kompletteras med exempelvis så kallad peer-support, som är en sorts professionella kamratstödjare, som patienterna kan hänvisas till. Det finns i bland annat i USA, Nederländerna och England. En annan viktig aspekt är också att uppföljningen måste bli bättre. I dag finns små möjligheter att utvärdera vad som fungerar bäst inom psykisk ohälsa på vårdcentralerna.
Läs mer:
Utredaren: Så kan de tragiska förloppen bli färre
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
