Intervju Deprimerade som får olika vård i olika delar av landet. En brist på psykologer och kuratorer. Civilsamhället som outnyttjad resurs. Anna Nergårdh fann flera brister och kunskapsluckor när hon arbetade med utredningen Rätt stöd till psykisk ohälsa som nu ligger på regeringens bord.
Tilläggsdirektivet från januariavtalspartierna visade sig bli en av de viktigaste uppdragen som den stora utredningen om primärvården tog sig an, berättar regeringens särskilda utredare av god och nära vård.
Hon sammanfattar utmaningen med en för många säkert rätt överraskande siffra.
–30 procent av besöken i primärvården beror på psykisk ohälsa, men inom primärvården finns inte motsvarande utrymme vad gäller resurser och kompetens, säger Anna Nergårdh och fortsätter:
– Uppdraget ställde mycket av det vi tidigare gjort i utredningen på sin spets. Det handlar ofta om de mest utsatta och då blir det extra viktigt med fokus på tidig kontakt, med tillgänglighet och hur man som patient kan få hela livet att fungera i samband med vården. Det handlar också om att det finns väldigt tragiska förlopp här.
Här syftar hon på att det ibland handlar om liv och död, att det ibland finns en risk för att patienten tar sig eget liv.
– Mycket har blivit bättre. Men det finns grupper, till exempel äldre och inte minst äldre män, som vården har svårt att nå. Att det då finns möjlighet att lyfta frågan om psykisk hälsa och få ett adekvat bemötande redan vid den första kontakten med vården blir då mycket viktigt, säger överläkaren Anna Nergårdh, som nu avslutat sitt utredningsuppdrag.
Hon tar utmattningsdepression som ett exempel. Samtidigt som diagnosen utgör en stor del av sjukfrånvaron kopplad till psykisk ohälsa kunde utredningen konstatera att behandlingen för dem som i vardagligt tal ofta kallas ”utbrända” erbjuds på mycket olika sätt och i olika omfattning. Vilken insats som läkaren föreslår beror på var i landet man bor, vilken vårdgivare man har eller till och med vilken behandlare patienten möter, konstaterar utredningen.
– Det finns fortfarande kunskapsluckor om vad som hjälper. Här bedömer vi att Socialstyrelsen bör ta fram kunskapsunderlag som möjliggör ett mer likartat bemötande. Att arbeta mer strukturerat på nationell nivå skulle också göra att vi kan utvärdera arbetet bättre och öka kunskapen.
Här kommer också kunskaps- och resursbristen in, som många organisationer och institutioner adresserat i sina remissvar.
– Ja, och att det är viktigt att använda den kunskap som faktiskt finns när vi organiserar omhändertagandet av de som söker med psykisk ohälsa. Att arbeta i psykosociala team, där olika yrkesgrupper samverkar kring samma patient, har till exempel visat sig fungera bra.
Att samla och organisera arbetet i team med en lång rad professioner, bland annat kurator, psykolog, psykiatrisjuksköterska, läkare, arbetsterapeut och fysioterapeut kräver förstås både resurser och rätt yrkeskompetens.
– En utgångspunkt för oss har varit att hitta tillbaka till det relationella i hälsovården. Det är svårt för många att ta upp psykiska besvär och det underlättar då att det finns en tillit och ett förtroende. Då kommer frågan om fast läkarkontakt och fast vårdkontakt i primärvården tillbaka. Även här kommer vi in på frågan om kompetens- och resursbrist, vilka vi adresserat i tidigare delar av utredningen, säger hon.
Bakgrunden till att utredningens förslag nu ligger på regeringen bord är att den större utredning om primärvården som hon lett relativt sent i processen fick ett direktiv baserat på januariavtalet. De fyra partierna bakom överenskommelsen ville att utredningen tog fram en ny vårdform för de många människor som kom till primärvården och vårdcentralerna med lättare psykisk ohälsa. Därför kom förslagen om psykisk ohälsa först i januari 2021, efter huvudbetänkandet som kom i mars 2020.
Trots att utredningen om psykisk ohälsa kom lite på efterkälken innehåller den ett skarpt, och enligt några remissinstanser, även kontroversiellt lagförslag.
Efter långa diskussioner med sin expertgrupp– och sina fem referensgrupper kom Anna Nergårdh nämligen fram till att det är viktigt att regeringen, i normerande och reglerande syfte, ändrar i lagtexten som reglerar vad primärvården och vårdcentralerna ska göra. I stället för att arbeta med ”vanligt förekommande vårdbehov” ska det stå ”fysiska och psykiska vårdbehov”. På så sätt kan den psykiska ohälsan på vårdcentralerna inte längre glömmas bort när man pratar om resurser.
Det är det enda egentliga lagförslaget. Merparten av förslagen presenteras i stället genom det som kallas ”bedömningar” av hur primärvården bör arbeta, vilka är ett antal principer och arbetssätt som förklaras mer ingående i en artikel här intill.
Anna Nergårdh förklarar bakgrunden till att själva lagförslaget är kortfattat, medan de andra ”bedömningarna” om hur primärvården bör arbeta är många, beror på att utförandet av hur vården bedrivs inte är statens ansvar utan regionernas och kommunernas.
– Det går inte att lagstifta om arbetssätt och metoder inom vården. Men skulle det bli en proposition, är min förhoppning dock att den inkluderar text om våra bedömningar om arbetssätt.
Låter det inte lite tröstlöst att staten inte kan styra tydligare hur Sverige ska arbeta mot psykisk ohälsa? Nej, inte enligt Anna Nergårdh. Staten kan vidta flera åtgärder, betonar hon. Hon säger att det finns lagstiftning och nationella riktlinjer som inte rör arbetssätt och metoder, och särskilt nämner hon de överenskommelser som med jämna mellanrum sluts mellan regeringen och Sveriges kommuner och regioner, SKR, där staten öronmärker pengar till psykisk hälsa och psykiatrin.
– Det intressanta är att satsningarna hittills i liten grad omfattar primärvården.
Hon hoppas nu att regeringen och SKR, tar förslagen och bedömningarna vidare så att alla dem som besöker vårdcentralerna med psykisk ohälsa får bättre vård.
De flesta remissinstanser är positiva till att lagen tydliggörs, men några ogillar att man i hälso- och sjukvårdens grundläggande ramlag delar upp ohälsa i psykiska och fysiska besvär, och att detta riskerar att leda till en återgång till en gammalmodig uppdelning av psyke och kropp.
– Jag förstår invändningen, men det är ett vägval vi gjorde. Människan ska i en personcentrerad vård mötas utifrån hela sin situation, det psykiska och fysiska hänger ihop. Men vi upptäckte att man överraskande ofta ute i verkligheten på vårdcentralerna utgick från enbart den fysiska hälsan, och att det där inte fanns resurser att möta deras hela behov. Detta ledde till ett osynliggörande av det psykiska. Detta påverkar både vårdkvalitén och arbetsmiljön.
En av utredningens bedömningar som gillas av patient och brukarorganisationerna är att primärvården bör ta stöd av föreningar i lokalsamhället.
– Hälso- och sjukvården kan inte lösa alla problem med välbefinnande, och här lyfter vi frågan om samverkan med delar av civilsamhället och föreningslivet, säger Anna Nergårdh.
Utredningen anser att det kan vara ett av vårdens uppdrag att informera om det stöd som föreningslivet kan erbjuda. Det saknas dock strukturer för att guida och informera om dessa aktiviteter. Regionerna bör därför ansvara för att primärvårdens vårdcentraler ges förutsättningar för att skapa sig en överblick över vad föreningslivet kan erbjuda, anser utredningen.
Vad är det för föreningar ni syftar på som kan vara en del av arbetet mot psykisk ohälsa?
– Det kan se väldigt olika ut beroende hur det omgivande lokalsamhället ser ut. Det finns i dag samverkan på kommunal- och regionnivå, men när vi kommer ned till den lokala vårdcentralen beror denna form av samverkan på om det råkar finnas någon på vårdcentralen som samtidigt är engagerad i föreningslivet.
– Detta bör lyftas så att det går att arbeta mer strukturerat. Men det finns goda exempel. Vi hittade så många att vi lyfte det i en egen bilaga i betänkandet, för att sprida dem.
Vilka problem skulle det kunna handla om där föreningslivet kommer in?
– Om en person med ensamhetsproblematik söker hjälp på vårdcentralen kan man inte förväntas lösa det där, men ensamhet kan leda till annan psykisk ohälsa, och då är det viktigt att vårdcentralen kan hänvisa vidare, och inte avvisa problemen, säger Anna Nergårdh.
Läs mer:
Starkt stöd för ny lag om arbete mot psykisk ohälsa
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
