corona Hur kan det komma sig att covid-19 drabbar så olika? Något säkert svar finns inte, men däremot ett antal tänkbara förklaringar. Henrik Brändén reder ut hur allt hänger ihop.
Covid-19 förefaller vara en nyckfull sjukdom. Många får så lindriga symptom att de knappt märker saken, medan andra – även en del i övrigt friska, starka och relativt unga – kan få så kraftiga inflammationer i lungorna, att de förs till dödens rand, och antingen stryker med, eller räddas först efter veckor i respirator. Hur kan det komma sig att sjukdomen drabbar så olika? Något säkert svar på den frågan finns i skrivande stund inte, men däremot ett antal tänkbara förklaringar, som mycket väl kan leva med varandra, och hjälpas åt att förklara saken.
Smittdos
Mycket talar för att det spelar stor roll hur mycket virus man får i sig vid smittillfället. Vi har redan sett att ju fler viruspartiklar vi får i oss, desto större blir risken att några av dem får fäste, etablerar en infektion och gör oss sjuka. Ju fler virus som med en gång lyckas ta sig in i varsin kroppscell och ställa om dem till stora virusfabriker, desto fler celler infekteras innan det specifika försvaret kommer igång. Desto allvarligare riskerar därmed infektionen att bli och desto mer våld måste kroppens försvarssystem använda för att slå ner den. Och desto kraftigare skador orsakas runt om i kroppen.
Starkt eller svagt immunförsvar
En annan viktig faktor är hur starkt ens immunförsvar är. Den frågan är emellertid tveeggad.
Å ena sidan är det uppenbart att ett svagt immunförsvar innebär att risken ökar både för att insjukna i covid-19, för att sjukdomen skall bli allvarlig och för att dö av den. Det är den fundamentala anledningen till att immunsvaga och äldre räknas som riskgrupper.
Ty hur orättvist detta än är så tacklar immunförsvaret successivt av med åldern, och gör en därigenom allt känsligare för infektioner.
Dock går den processen mycket olika snabbt hos olika individer, så det kan mycket väl vara så att en sextiofemåring som ofta blir förkyld löper större risk att drabbas än en sjuttiofemåring som sällan har infektioner.
Även människor med immundefekter riskerar att drabbas värre, liksom människor som äter immundämpande läkemedel mot olika immunologiska sjukdomar, och människor som behandlas med cellgifter. Ty cellgifter slår mot alla celler i kroppen som delar sig, och inget system i kroppen är så beroende av att nya celler bildas varje dag som immunförsvaret. Man har sett att människor med genetiska problem i interferonsystemet löper större risk för covid-19 än andra, och att samma sak gäller dem som drabbas av autoimmuna reaktioner mot interferoner.
Immunförsvaret tar också stryk om man inte äter tillräckligt mycket och tillräckligt allsidigt. Ty det drar stora mängder energi att bekämpa en infektion, samtidigt som man sällan orkar äta ordentligt mitt under den. Då gäller det att ha näringsförråd att ta av. Vilket gör risken stor för många äldre, som börjat tappa lust för mat och ork att äta.
Därtill sätts immunförsvaret ner ordentligt av stress. Inte i första hand den stress som kommer av att ha många spännande saker att göra, utan den som kommer av att inte ha kontroll över sin tillvaro: inte veta om man får behålla jobbet, inte förstå vad chefen vill att man skall göra, inte ha en aning om hur nästa månads räkningar skall betalas eller inte veta om partnern kommer hem nykter eller full. Sådant skjuter halten av stresshormoner i höjden, och stresshormonerna stänger av immunförsvaret. Även när man har en infektion, som man egentligen borde kämpa mot. Det vanligaste läkemedel som används för att trycka tillbaka immunförsvaret vid inflammatoriska sjukdomar är just en imitation av stresshormonet kortisol.
Men ett starkt immunförsvar inte enbart av godo, i alla fall inte när vi diskuterar covid-19. Ju starkare immunförsvar man har, desto kraftigare kan inflammationerna i lungan bli, och desto häftigare cytokinstormar kan tillstöta. Men det till trots: ett starkt immunförsvar är sammantaget betydligt bättre än ett svagt.
Korsimmunitet
En tänkbar anledning till att olika människor reagerar olika kraftigt, är att det finns ett par rätt nära släktingar till sars-cov2, vilka orsakar relativt lätta förkylningar. Man talar ibland om dem som förkylnings-coronavirus. De står för en rätt liten andel av alla förkylningar, och är blott fyra av över 200 förkylningsvirus som cirkulerar.
Så det är långt ifrån alla av oss, som haft en sådan förkylning.
Men en ordentlig andel.
Det skulle helt enkelt kunna tänkas att immunitet mot något eller några av dessa förkylnings-coronavirus spiller över på det virus som orsakar covid-19, så att en del av oss har korsimmunitet.
När forskare tittat på antikroppar ser de hos en liten andel av de undersökta en svag sådan korsimmunitet. Förkylnings-coronavirus tycks alltså inte vara särskilt bra på att reta B-celler vars antikroppar också kan känna igen viruset bakom covid-19. Däremot har det visat sig att en rätt stor andel människor som inte haft covid-19 har minnes-T-celler som kan reagera mot viruset. Dessa känner igen småbitar av covid-19-proteiner, som är identiskt lika i förkylningscoronavirus, och de finns därför med största sannolikhet i kroppen efter möten med dessa.
Sådana undersökningar har i skrivande stund gjorts i Sverige, i andra europeiska länder, i USA och i Singapore. Även om antalet undersökta personer i varje undersökning är litet (eftersom undersökningarna tekniskt är krångliga) visar de genomgående att någonstans mellan en fjärdedel och hälften av de undersökta har sådana minnesceller.
Eftersom covid-19 är en så ny sjukdom dröjer det innan vi kan undersöka saken empiriskt och ha fullständig visshet. Men allt talar för att en ordentlig andel av många regioners befolkningar har immunitet mot covid-19. Antingen en fullständig immunitet, som helt skyddar från att insjukna, eller en partiell, som gör att sjukdomen blir mild. Eller något däremellan.
Dessutom finns undersökningar som tyder på att vaccinering både mot tuberkulos och mässling kan ge korsimmunitet och minska risken att drabbas kraftigt av sjukdomen.
Responder/non responder-fenomenet
Ett annat möjligt skäl till att somliga drabbas mycket hårt av covid-19 skulle kunna vara att deras MHC-molekyler inte är så duktiga på att hantera viruset.
MHC-molekylerna är nämligen immunförsvarets flaskhals. Medan vi varje dag bildar nästan hur många olika nya antikroppar och T-cellsreceptorer som helst sitter var och en av oss fast med ett litet antal oföränderliga MHC-molekyler. Fast du och jag har sannolikt inte samma – vilka vi har skiljer mellan olika människor.
Värst är det med MHC klass-I, som visar upp fragment av virusproteiner för T-mördarceller. Av dem har var och en av oss sex (6) stycken olika (av en repertoar på ungefär hundra olika varianter i hela mänskligheten). Det är helt enkelt för få för att någon av oss skall kunna visa upp fragment av proteiner från varje tänkbart smittämne. Med MHC klass-II är det blott aningen bättre.
Detta innebär att när ett nytt smittämne dyker upp, kan man inte vänta sig att alla människor har MHC-molekyler som kan hantera det ämnet. Hos dem som inte har sådana MHC-molekyler kommer immunförsvaret över huvud taget inte att reagera. Man talar om detta som responder/non responder-fenomenet.
Historiskt har vi sett resultatet av detta när nya epidemier kommit till en mänsklig civilisation. I första vågen av böldpestepidemin var dödligheten enorm, medan den sedan successivt blev lägre under kommande utbrott. Och mönstret tycks ha varit liknande när olika nya farsoter drabbade romarriket.
De flesta immunologer är övertygade om att en anledning till detta varit att många non-responders, som var helt försvarslösa mot sjukdomen, dog under de första utbrotten, medan de flesta som överlevde var responders. För var gång sjukdomen sedan återkom minskade andelen människor utan gener för MHC-molekyler som kunde hantera smittspridaren. Vi ser fortfarande spåren av detta i dramatiska skillnader i uppsättningar av olika varianter av MHC-generna mellan olika delar av världen.
Detta tros också bidra till att förklara den katastrof som drabbade Amerikas och Australiens urbefolkningar när européer anlände med ett stort antal smittsamma sjukdomar dessa aldrig hade mött.
För var och en av sjukdomarna saknade många MHC-molekyler som kunde hantera den. Mycket få var utrustade med MHC-molekyler som kunde hantera dem alla.
I mina ögon skulle frånvaro av MHC-molekyler som kan eller är bra på att hantera covid-19 kunna vara en rimlig förklaring till att en del patienter blir mycket allvarligt sjuka, trots att de är relativt unga och inte har någon av de egenskaper som skulle göra dem till högriskpersoner. Många översiktsartiklar som listar tänkbara faktorer hos människan som påverkar sjukdomen listar hennes uppsättning MHC-molekyler.
Slump
Slutligen behöver vi betrakta en faktor vi har svårt att förlika oss med, men som finns, och spelar en betydande roll: slumpen. Den spelar för det första roll för flera av de faktorer vi pratat om ovan:
Om den person som stod bredvid på tunnelbanan och hostade råkade ha få eller jättemånga viruspartiklar i just de vätskedroppar som flög ur munnen mot mig. Om man själv råkade ha ansiktet vänt mot honom eller bort. Om det råkade ha hänt något nyligen som gjorde mig på gott humör eller nedstämd. Om jag råkade ha smittats av en coronavirusförkylning tidigare, eller bara av en massa av alla andra förkylningar. Vad jag råkar ha fått för MHC-varianter i mina gener.
För det andra spelar slumpen roll även bortanför detta. Råkar immunförsvaret redan vara upptaget med en annan infektion när covid 19-viruset anländer? Råkar det första virus som kommer ner i slemhinnan störta rakt i gapet på en fagocyt, som omedelbart slår på alla larmsignaler, eller råkar den av en ren slump slinka genom den första försvarslinjen och snabbt etablera sig i en cell och börja tillverka nya virus, innan larmsignalerna ljuder? Råkar virus eller interferon komma först till nästa cell? Råkar en T-cell med rätt receptor och en B-cell med rätt antikropp komma till rätt plats lite tidigare eller lite senare?
Kring de sista frågorna finns inga ”om jag bara hade gjort annorlunda”, ”om mina föräldrar bara gett mig andra gener” eller ”om jag bara vuxit upp i en annan familj”. Somliga saker bara råkar bli som de blir, utan att det går att linda upp någon meningsfull orsakskedja bakåt. Men vi har som sagt mycket svårt att förlika oss med det. Vi vill kunna tolka det som sker runtom oss i kategorier om orsak och verkan. Ty så är vår hjärna funtad.
Texten utgör ett kapitel i den kommande boken Immunförsvaret och viruset (Celanders förlag).
***
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
