Coronakrisen Sveriges coronastrategi döms nu allt oftare ut i den politiska debatten. Det är dags att åter balansera diskussionen, menar Thomas Lindh som fortsatt sin granskning av kritiken.
Sveriges coronastrategi är misslyckad. Detta budskap har alltsedan senvåren 2020 upprepats av ledarskribenter i Expressen, DN och SvD, av politiska kommentatorer på SVT och TV4, av partiledarna för M, SD, KD och V samt av en del forskare. Huvudargumentet för påståendet är antalet avlidna med covid-19. De höga dödstalen sägs bero på Folkhälsomyndighetens och regeringens passiva hållning, otillräckliga restriktioner och tvångsåtgärder, att testning och smittspårning inte fungerat och att de äldre inte skyddats. Ofta ifrågasätts även Folkhälsomyndighetens och regeringens ambition och vilja att bekämpa pandemin. Flera partiledare menar att det kokar ner till statsministerns regeringsoduglighet. Med en annan statsminister, hävdar moderatledaren Kristersson, hade Sverige haft väsentligt färre avlidna under pandemin.
Dagens Arena publicerade min granskning (2020-07-29) av den första vågen av osakliga och politiskt motiverade angrepp på smittskyddsarbetet. Här presenteras en uppföljande granskning av den ensidiga svartmålningen av coronastrategin. Två centrala frågor för pandemiberedskapen som hamnat i skymundan är det nordiska samarbetet, som sattes i karantän, och behovet av sjukvård med hög kapacitet och kvalitet i offentlig regi.
Sveriges höga dödstal i relation till andra länder är en myt
Statistiken över dödsfallen med covid-19 som länderna själva rapporterat visar att Sverige hade drygt 1300 döda per en miljon invånare fram till den första april 2021 (worldometers.info). En lång rad länder i Europa och Nordamerika hade högre relativ dödlighet: Tjeckien, Ungern, Bosnien-Hercegovina, Montenegro, Belgien, Slovenien, USA, Bulgarien, Storbritannien, Nordmakedonien, Italien, Slovakien, Portugal, Spanien, Frankrike, Liechtenstein, Polen, Kroatien och Litauen samt ett antal småstater. I skiktet strax därunder med fler än 1000 döda per en miljon invånare finns Rumänien, Schweiz, Luxemburg, Österrike och Lettland.
Figur 1: Dödstalen per en miljon invånare med covid-19 enligt länderna egen rapportering från första mars 2020 till 14 april 2021. Under den första vågen hade Tjeckien (röd linje) och Polen (grön linje) och även Tyskland (mörkgrön linje) låga dödstal. Dödligheten i Sverige (blå linje) var betydligt högre. Under den andra vågen har Tjeckien och Polen avsevärt högre dödlighet. Sverige och Tyskland har i stort likartad dödlighet under den andra vågen. Källa: ourworldindata.org.
Dödstalen i Europa har jämnats ut markant under den andra och tredje vågen, vilket figur 1 och 2 illustrerar. Tysklands dödstal, som var förhållandevis låga under den första vågen, har stigit avsevärt och motsvarade den första april 70 procent av den relativa dödligheten i Sverige. Flertalet länder i östra Europa, delar av Baltikum och Portugal har drabbats hårt under den senare delen av pandemin. Långt ner på listan ligger Finland (cirka 155 avlidna per en miljon invånare) och Norge (cirka 125 avlidna per en miljon invånare). Danmark hade cirka 420 avlidna per en miljon invånare.
Ovanstående uppgifter bygger uteslutande på de enskilda ländernas sätt att registrera, mäta och redovisa dödstalen och är därför inte helt jämförbara. Ett mer vedertaget mått är den så kallade överdödligheten, där antalet avlidna under ett år relateras till medelvärdet för de fem föregående åren. Överdödligheten i Sverige under 2020 var bland de lägre i Europa enligt statistik från Eurostat och Oxford University, bland annat publicerad i Svenska Dagbladet (2021-02-19). Sverige hamnar på plats 23 av 31 länder i listan som visar överdödligheten i fallande ordning. Eftersom dödstalen i flera länder ökat väsentligt under början av 2021 kan Sverige sjunka längre ner på listan.
Figur 2: Dödstalen per en miljon invånare med covid-19 enligt länderna egen rapportering från första mars 2020 till 14 april 2021. Portugal (svart linje) och Danmark (röd linje) hade relativt låga dödstal under den första vågen medan Sveriges (grön linje) och Storbritanniens (lila linje) dödstal låg tydligt högre. Sveriges dödstal ligger ungefär på samma nivå under den andra vågen. Danmarks, Storbritanniens och särskilt Portugals dödstal var högre under den andra vågen. Källa: ourworldindata.org.
Nyligen publicerades även en rapport från den brittiska statistikmyndigheten Office of National Statistics, där hänsyn tas till befolkningens ålderssammansättning. Rapporten, som redovisas i Dagens Medicin (2021-03-29), visar ett liknande resultat. Överdödligheten i Sverige under 2020 ligger på 18:e plats bland de 25 europeiska länder som ingick i studien. När de tre första månaderna under 2021 räknas in kommer Sverige förmodligen ännu längre ner på listan. Listan toppas av Polen och Spanien. Lägst överdödlighet har Norge och Island.
Statistiken kan naturligtvis förändras framöver men det mesta tyder på att Sveriges överdödlighet, och även dödligheten i covid-19 baserad på länderna egen rapportering, är låg eller mycket låg i ett europeiskt perspektiv.
Tesen om ”misslyckad strategi” ifrågasätts inte
De som dömer ut Sveriges coronastrategi väljer förvånansvärt nog att helt bortse från de välkända uppgifterna om dödsfallen med covid-19 i Sverige i relation till övriga Europa. Det tycks vara helt accepterat att gång på gång framhärda i att den svenska strategin är misslyckad med hänvisning till dödstalen. Att följande uppseendeväckande uttalande från SVT:s politiska kommentator Mats Knutsson passerade utan minsta reaktion vittnar om att tesen om den ”misslyckade coronastrategin” betraktas som en etablerad sanning som inte behöver ifrågasättas. Mats Knutsson skriver:
Allt mer talar för att Sveriges hantering av coronasmittan har varit ett misslyckande. Historiens dom kan bli hård mot statsminister Stefan Löfvén, regeringen och ansvariga myndigheter (SVT Nyheter, 2020-11-25).
Utgångsläget för de nordiska länderna var olika
Det gängse metoden från de som förkastar smittskyddsstrategin är att enbart jämföra Sveriges dödstal med Finland och Norge, länder som har helt avvikande dödstal jämfört med i stort sett hela övriga Europa. En starkt bidragande orsak, sällan omnämnd i debatten, är den ojämna initiala smittspridningen tidigt under 2020 innan omfattande åtgärder sattes in. Professor Anders Björkman (Karolinska institutet) skriver på DN Debatt (2021-01-22) att smittspridningstakten (R0-talet) i början på epidemin var mycket hög i bland annat Sverige och Belgien men betydligt lägre i exempelvis Norge och Finland. Utgångsläget för de enskilda länderna i Norden var således olika.
Coronakommissionens rapport är ingen slutgiltig sanning
Coronakommissionens bedömning i sin första rapport är att strategin att skydda de äldre har misslyckats. Kommissionen anser att de främsta orsakerna är den allmänna smittspridningen och strukturella brister i äldreomsorgen. Man pekar i likhet med andra förtjänstfullt på underliggande systemfel som underfinansiering, bristande styrning och kvalitetskontroll, låg kontinuitet till följd av osäkra anställningsformer och en hög andel tim- och bemanningsanställda. Coronakommissionen menar även att avsaknaden av enhetliga nationella regler för skyddsutrustning samt senfärdiga beslut om utökad provtagning och nationella besöksförbud bidragit till smittspridning och dödsfall under den första vågen.
Coronakommissionens rapport betraktas ibland i debatten som en slutgiltig sanning, vilket naturligtvis är en missuppfattning. Det är oklart hur stor betydelse som besöksförbuden och testningen haft för dödligheten på äldreboendena. I Stockholm, som införde besöksförbud innan det nationella förbudet, har trots detta en jämförelsevis hög dödlighet på äldreboenden. Under den andra vågen fanns det, till skillnad från våren 2020, enhetliga nationella regler för skyddsutrustning och tillgången till provtagning var väsentligt bättre. De flesta äldreboenden hade dessutom besöksförbud och verksamheterna var mer förberedda. Dödligheten med covid-19 på äldreboenden var något lägre under den andra vågen men fortfarande mycket hög. Det finns anledning att följa upp och eventuellt ompröva en del av Coronakommissionens slutsatser om orsakerna till dödstalen i äldreomsorgen.
En internationell jämförelse visar att andelen avlidna på särskilda äldreboenden är mycket hög i länder med såväl stor som liten smittspridning och dödlighet i covid-19. Det förefaller som att de flesta länder mer eller mindre har misslyckats med att hindra smittspridningen att tränga in på särskilda boenden. I vårt grannland Norge, som har mycket låg relativ dödlighet, har strax under hälften avlidit på äldreboenden. Den norska Koronakommisjonen riktar liknande kritik som den svenska kommissionen mot hanteringen av epidemin på äldreboenden i sin rapport (april 2021).
I länder med hög dödlighet och smittspridning ligger andelen som avlidit på särskilda boenden mellan en tredjedel och två tredjedelar. Länder som haft långtgående samhällsstängningar uppvisar inte en lägre andel av dödsfallen som inträffat på äldreboenden än i Sverige. Den samlade bedömningen hittills blir att smittskyddet av äldre är en mycket svår uppgift bland annat beroende på att strukturella brister och låg beredskap inte kan lösas på kort tid mitt under en pandemi. Det återstår att klargöra vilka åtgärder som varit framgångsrika och vilka som inte fungerat återstår att göra.
Kan förvaltningsmodellen och kommunala självstyret plötsligt åsidosättas
Coronakommissionen påstår, med hänvisning till regeringsformen, att det ”yttersta ansvaret” bärs av regeringen (”regeringen styr riket”). Om så är fallet kan kommuner, regioner och enskilda utövare fritas från det ”yttersta ansvaret” för verksamheterna. Det är en synnerligen tveksam och även verklighetsfrämmande slutsats som betyder att den svenska förvaltningsmodellen, med självständigt myndighetsansvar och kommunalt självstyre, inte längre skulle gälla.
Regioner, kommuner och privata aktörer styr över merparten av resurserna inom sjukvården inklusive smittskyddet. Varje regering oavsett partifärg var i detta läge beroende av regionernas agerande och deras personella resurser. Regeringen klargjorde från början att staten står för de extra kostnader som regionerna får till följd av pandemin. Att staten under pågående epidemi skulle bygga upp en ny fristående organisation och anställa personal för testning och smittspårning var förmodligen inte ett genomförbart alternativ.
Regeringen saknar även befogenhet och realistiska möjligheter att utöva ”det yttersta ansvaret” för hur smittskyddet verkställs på äldreboenden som drivs av kommuner och privata aktörer. Moderatledaren har ödmjukt deklarerat att Sverige hade haft betydligt färre avlidna om han var statsminister. Hans parti hade goda möjligheter att visa duglighet och bidra konstruktivt till strategin genom att i samverkan med regeringen och Folkhälsomyndigheten förbättra smittskyddsarbetet i Region Stockholm och Stockholms stad, som drabbades hårdast under den första vågen.
Regeringen har kritiserats för passivitet och att Folkhälsomyndigheten fått en alltför framträdande roll. De flesta partiledare är närmast förtjusta i omdömen som ”Löfven har abdikerat” och ”Löfven borde sätta på sig ledartröjan”. Regeringen har rätt att ersätta en myndighetschef, vilket Sverigedemokraterna, ledarskribenter i Dagens Nyheter och andra tidningar samt de ”22 forskarna” yrkat på. Ett antal regeringschefer i Europa har under pandemin valt att försöka framstå som nationella ledargestalter, med eller utan stöd från expertmyndigheterna. Om regeringen i huvudsak har förtroende för Folkhälsomyndighetens syn på smittskyddsarbetet finns det inget egenvärde i att skylta med ”ledartröjan”. Vi ska kanske vara glada för att den svenska regeringen till skillnad från flera andra regeringar lutat sig mot en expertmyndighet och inte ägna sig åt egna solonummer i sin iver att vinna kortsiktiga politiska fördelar.
Hade total samhällsstängning lett till lägre dödstal
Det saknas ännu underlag för en slutgiltig analys av vilka smittskyddsåtgärder som varit mest verkningsfulla, vilka som endast haft marginell effekt eller rent av motverkat sitt syfte. Några preliminära slutsatser börjar ändå tona fram.
En jämförelse mellan ländernas relativa dödstal och de åtgärder som vidtagits (exempelvis med hjälp av www.ourworldindata.org) visar inget entydigt samband mellan låga dödstal och strategier där samhället i princip stängts under kortare eller längre tid. Länder som infört utegångsförbud, hållit alla skolbarn hemma, stängt alla affärer och näringsställen utom vissa matbutiker, krävt att munskydd bärs överallt mm har inte mer än tillfälligt uppvisat lägre dödstal och smittotal. Den slutsatsen dras även av professor Anders Björkman i ett debattinlägg i Dagens Nyheter (2021-01-22).
Den förhärskande uppfattningen bland ledarskribenter, flera partiledare och andra opinionsbildare är däremot att den svenska smittskyddsstrategin har misslyckats. Ingen av kritikerna har ens ställt frågan om strategin kan vara en bidragande orsak till att den relativa dödligheten i covid-19 hittills legat på låg eller genomsnittlig europeisk nivå.
En svår uppgift för alla länder
Partiledare, ledarskribenter och en del forskare med hög svansföring har slagit fast att smittskyddsarbetet i Sverige har havererat. När Folkhälsomyndigheten medger att det är en mycket svår uppgift framstår de som ytterst ödmjuka jämfört med en del tvärsäkra kritiker. Anklagelserna mot regeringen för att, med eller utan berått mod, inte skyddat de äldre borde nog riktats mot i princip alla regeringar i Europa. Flertalet länder har höga dödstal och majoriteten av de avlidna är äldre. Det finns goda skäl att vara försiktig med att peka ut vare sig Sveriges regering eller andra länders regeringar som ansvariga för pandemins offer.
Att hitta en lämplig avvägning mellan frivillighet och tvång, mellan öppenhet och restriktioner, är både styrkan och svårigheten i den svenska coronastrategin. Den fortsatta utvärderingen får utvisa om en del restriktioner varit för långtgående eller otillräckliga. Tyvärr har den ensidiga svartmålningen av strategin delvis överskuggat konstruktiv kritik, exempelvis otillräckliga åtgärder för att skydda de som inte kan arbeta hemma, är trångbodda, måste använda kollektivtrafiken eller utsätts för smitta i sin yrkesroll. Bättre smittskydd för de mest utsatta grupperna hade även bidragit till att minska den allmänna smittspridningen. Inget tyder dock på att stängda skolor, restauranger, affärer och andra arbetsplatser gett ett mer jämlikt skydd, snarare tvärtom.
Är testning garanten för låga dödstal
Testverksamhet är ett centralt instrument för att upptäcka och isolera smitta men även som underlag för hela smittskyddsarbetet. Under den första pandemivågen våren 2020 infördes prioriteringar av testningen eftersom såväl utrustning som personal inte räckte till. Däremot var testkapaciteten god när smittspridning och dödstal sköt fart igen i slutet av 2020. En relevant frågeställning är om den kraftigt ökade testverksamheten jämfört med våren 2020 resulterat i lägre dödstal. Tillgänglig statistik över dödstal och testning per invånarantal ger inte ett slutgiltigt svar på frågan men ändå värdefull information.
Några länder som genomfört fler tester per en miljon invånare än Sverige uppvisar även lägre relativa dödstal som exempelvis Danmark och Island. Emellertid har en rad länder som utfört fler tester per invånare än Sverige dock högre relativa dödstal som exempelvis Storbritannien, USA, Tjeckien, Frankrike, Belgien, Spanien, Portugal och Italien. De höga dödstalen under den andra vågen visar att den påtagliga ökningen av testkapaciteten inte blev den enskilt avgörande åtgärden som hindrat smittspridning och dödsfall. Trots god tillgång till testning inom sjukvården, på äldreboenden och för enskilda som insjuknat är dödstalen under den andra vågen relativt höga och i många länder betydligt högre än under våren 2020.
Vilka alternativ till strategin har lagts fram
Vilka alternativ har föreslagits av de som avrättat och dödförklarat den svenska coronastrategin? Det tydligaste och mest radikala alternativet har formulerats av 29 forskare på DN Debatt (2021-02-18). Undertecknarna, huvudsakligen gruppen med de 22 kritiska forskarna, ansluter sig till den internationella rörelse som går under beteckningen ”zero covid”, en nollvision med Nya Zeeland som förebild. Strategin går ut på att helt utplåna viruset genom upprepade totala samhällsstängningar med ett tvingande regelverk. Hittills har inget europeiskt land anslutit sig till denna strategi.
I synnerhet politiker har kritiserat regeringen för passivitet och en misslyckad strategi, men en alternativ strategi, med exempelvis generell skolstängning, har inget parti förordat.
De ”22 forskarnas” och Vetenskapsakademins bidrag
I media har gruppen som ursprungligen kallades ”de 22 forskarna” blivit de mest profilerade kritikerna av coronastrategin i forskarsamhället, numera samlade på webbplatsen Vetenskapsforum. Huvudintrycket är att verksamheten främst består av opinionsbildning, men inte primärt baserad på egna forskningsresultat.
Ett undantag är de modelleringar av sjukhusinläggningar och dödstal som de presenterade i början av pandemin. I likhet med forskargruppen på Imperial College i London var modelleringarna grovt felaktiga. Gruppen har som tidigare nämnts anslutit sig till den alternativa strategin ”zero covid”, vilket är klargörande och förtjänar respekt. Däremot är det vetenskapliga stödet för metoderna att uppnå nollvisionen minst sagt magert. Gruppen har upprepade gånger argumenterat för långtgående nedstängningar utan att värdera effekten av liknande åtgärder i andra europeiska länder.
Under hösten 2020 gjorde Kungliga Vetenskapsakademin ett uppmärksammat inlägg i pandemidebatten. De kritiserade Folkhälsomyndighetens bedömning att munskydd visserligen kan vara ett verktyg i smittskyddsarbetet men att de positiva effekterna förmodligen är begränsade och kan motverkas av felaktig hantering samt mindre benägenhet att hålla avstånd och stanna hemma vid mildare symptom. Vetenskapsakademin återger tidigare studier av munskyddens filtreringsförmåga och några exempel på fall där munskydden ansetts begränsa smittspridning.
Beläggen är dock föga övertygande. Några större fältstudier av munskyddens effekt i samhället redovisas inte. En relativt stor studie som gjordes under pandemin av forskare på Rigshospitalet i Köpenhamn pekar snarast på att bred användning av masker i samhället har marginell om ens någon effekt. Det vetenskapliga stödet för munskydd i stor skala under pandemin är sammantaget magert.
Vetenskapsakademin avfärdar alla frågetecken om att hanteringen av munskydden kan minska skyddseffekterna. Professor Staffan Normark, som leder Vetenskapsakademins expertgrupp, viftar bort detta som ”fullständigt nys, betydligt överdrivet” (Dagens Medicin, 2020-11-20). Det är en inskränkt och inte direkt vetenskaplig inställning. I epidemiologiska bedömningar ingår även att studera och analysera människors beteenden och i detta fall vilken effekt som användning av munskydd i allmänna miljöer kan ha på smittspridning.
Folkhälsomyndighetens inställning till munskydd i allmänna miljöer förefaller bygga på en helhetsbedömning där man väger in att effekten av munskydd i andra länder tycks vara liten och att felaktig hantering riskerar att motverka fördelarna. Denna bedömning görs utan direkt stöd i vetenskapliga studier. På motsvarande sätt kunde Vetenskapsakademin förklarat att rekommendationen om munskydd bygger på en helhetsbedömning, utan ett tydligt stöd i tidigare studier. Ibland måste beslut fattas utan att det finns direkt vetenskaplig evidens att luta sig emot. Fortsatta studier och analyser får utvisa om Folkhälsomyndighetens eller Vetenskapsakademins bedömning kan beläggas med vetenskaplig evidens.
Det är anmärkningsvärt att Vetenskapsakademin inte analyserat det faktum att en lång rad länder som haft generellt munskyddstvång under lång tid även har betydligt högre relativ dödlighet i covid-19 än Sverige. Det är även något förvånande att Vetenskapsakademin väljer att skjuta in sin kritik på en åtgärd som förmodligen har relativt begränsad effekt i pandemibekämpningen.
Finns det underlag för att döma ut strategin som misslyckad
Bokslutet över strategin mot pandemin får anstå tills underlag och analyser klarnat mer. Ett flertal ledarskribenter, kända politiska kommentatorer i TV, flera partiledare och en del högprofilerade forskare har dock redan, utan omsvep och minsta tvivel, underkänt Folkhälsomyndighetens och regeringens strategi som fullständigt misslyckad, med hänvisning till dödstalen. Det handlar inte om befogad saklig kritik av olika åtgärder utan om att förkasta strategin i sin helhet. Om nu dödstalen anses vara den avgörande parametern för utvärdering av pandemihanteringen, borde den svenska strategin snarast framstå som förhållandevis framgångsrik i ett europeiskt perspektiv.
Det finns redan nu anledning att ompröva klichén att pandemin endast kan bekämpas med långtgående stängningar av samhället i sin helhet. Sverige valde en delvis annan men samtidigt traditionell strategi att möta pandemin. Resultatet så här långt antyder att detta vägval kan ha varit minst lika eller mer framgångsrikt än ”lockdowns”.
Avslutningsvis förtjänar två frågor, som tyvärr hamnat i skymundan i debatten, att lyftas fram: dels det nordiska samarbetet som är en av de stora förlorarna, dels behovet av att stärka sjukvården i offentlig regi.
Det nordiska samarbetet sattes i karantän under pandemin
Regeringar och expertmyndigheter i de nordiska länderna tycks ha fattat sina beslut om skyddsåtgärder utan samråd eller ens förhandsinformation. Även om de enskilda länderna valde olika sätt att hantera pandemin borde den svenska regeringen tagit initiativ till fortsatta diskussioner för att lindra effekterna i gränstrakterna och en fortsatt dialog för att hitta gemensamma ståndpunkter och undvika splittring.
Med tanke på det täta utbytet i Norden och att smittskyddsmyndigheterna har ett nära samarbete borde det funnits goda förutsättningarna att komma överens om en gemensam strategi, som inte nödvändigtvis innebar enighet om alla åtgärder. Tyvärr togs inga initiativ i den riktningen. Därför bör den svenska regeringen och Folkhälsomyndigheten nu ta initiativ till en utredning för att stärka det nordiska samarbetet om beredskap och åtgärder för att förebygga och hantera kommande pandemier.
Prioritera att stärka sjukvård i offentlig regi
Sverige var illa förberett att möta en omfattande epidemi. Lagerhållning och beredskap för medicinsk utrustning och läkemedel klarade inte krisen i många dagar. Regionernas kapacitet för provtagning och smittspårning var låg och tog tid att bygga ut. Vårdens kapacitet hade varit högre om den offentligt drivna sjukhusvården inte rustats ned under många år och om primärvården byggts ut, vilket bland annat LO och Läkarförbundet tidigare krävt. Sjukvården för äldre på särskilda boendensaknade ofta samlad medicinsk kompetens och ledning samt led av ett oklart ansvarsförhållande mellan regioner och kommuner.
Pandemin har understrukit behovet av en stabil tillgång till hälso- och sjukvård med god kapacitet som kan planeras och styras. Den fragmentering och nedrustning av den offentligt drivna sjukvården som pågått under det senaste decenniet, särskilt i Region Stockholm, måste ersättas med en uttalad strategi att prioritera en nationell och regional infrastruktur med sjukvård i offentlig regi med hög kapacitet och kvalitet.
***
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
