Samhälle Det som Försäkringskassan är ”experter” på att bedöma – nedsatt arbetsförmåga – har inget med den förebyggande sjukpenningen att göra. Därför bör regeringen lyfta över delar av denna till hälso- och sjukvården, skriver Angelica Börjesson.
Att Försäkringskassans tillämpning av sjukpenning och aktivitetsersättning varit i ropet det sista har nog få missat. Dessa två förmåner inom sjukförsäkringen har varit under lupp ordentligt de senaste åren av såväl forskare som utredare på olika myndigheter i och med att avslagen kraftigt ökat utan att vare sig sammansättningen av de sökande förändrats eller lagstiftningen ändrats.
Såväl utredare som forskare har riktat kritiken mot att regeringens sjukpenningmål (9,0 dagar/år) är orsaken till att Försäkringskassan tillämpat regelsystemet annorlunda. Med bakgrund i detta finns det även andra förmåner inom sjukförsäkringen där Försäkringskassans tolkning av centrala begrepp bör granskas mer.
En förmån förtjänar särskilt att lyftas in i diskussionen om Försäkringskassans tillämpning av vårt största trygghetssystem. Vad få vet är nämligen att sjukförsäkringen även rymmer en förebyggande sjukförsäkringsförmån: den förebyggande sjukpenningen. Denna borde diskuteras mer i sammanhanget då det är den enda förmån inom socialförsäkringen som just syftar till att förebygga höga sjuktal, och kanske borde denna användas mer istället för att den reguljära sjukpenningen avvänds mindre för att nå regeringens mål?
Något fler kan dock ha fått upp ögonen för denna förmånen under det senaste året då såväl Inspektionen för socialförsäkringen som Riksrevisionen granskat förmånen (ISF rapport 2020:6; RiR 2021:19). En statlig utredning har också som uppdrag att analysera hur ändamålsenliga reglerna för rehabilitering är, där även förebyggande sjukpenning ingår då den innehåller medicinsk rehabilitering (Socialdepartementet 2020).
Inspektionen för socialförsäkringen släppte sin rapport i början av året och Riksrevisionens rapport kom nu i dagarna. Rapporterna kommer i stort sett fram till samma slutsatser: den förebyggande sjukpenningen används inte som den är tänkt (att förebygga, inte bara rehabilitera) och den är tämligen okänd av såväl medborgare, professionen och till viss del har Försäkringskassan själv prioriterat bort denna lilla förmån.
Riksrevisionens rekommendationer till regeringen är att de ska förtydliga Försäkringskassans ansvar och uppdrag när det gäller att förebygga sjukfrånvaro och menar att myndighetens uppdrag på området är otydligt. Försäkringskassan rekommenderas bland annat att utveckla interna kontakter mellan handläggare av sjukförmåner och handläggare av förebyggande ersättningar för att lättare identifiera individer i behov av förebyggande insatser.
Ingen av dessa två åtgärder är dock troligen en lösning på att långa sjukskrivningar ska kunna förebyggas mer effektivt med den förebyggande sjukpenningen. Problemet ligger varken i bristande styrning eller i interna handläggningsrutiner och organisering av handläggarnas arbete. Problemet ligger i att den förebyggande sjukpenningen har ett syfte och en ursprunglig logik som bryter med hur Försäkringskassan arbetar med den reguljära sjukpenningen och hur myndigheten överlag behandlar och ser på sjukdom och arbetsförmåga.
Den passar helt enkelt inte in i Försäkringskassans kunskapsområde kring hur socialförsäkringsförmåner ska bedömas och handläggas, och myndigheten har stora svårigheter att nå en samsyn och bra kommunikation med hälso- och sjukvården kring dessa frågor.
Det ursprungliga syftet med förebyggande sjukpenning vid dess införande var just att förebygga ohälsa hos befolkningen och minska långtidssjukskrivningar. Lagstiftarens intentioner var att sjukförsäkringen skulle bli en del av det förebyggande ohälsoarbetet i samhället. Detta har även uttryckts i regeringens styrning av Försäkringskassan.
Fram till 2013 stod årligen att läsa i instruktionen för Försäkringskassan (dåvarande Riksförsäkringsverket) att en myndighetens främsta uppgifter är att ”verka för att åtgärder vidtas för att förebygga och minska ohälsa i syftet att minska de långa sjukperioderna”. Denna formulering har länge varit borttagen, och precis som Riksrevisionen kommer fram till saknas en tydlig styrning av Försäkringskassan mot mer förebyggande insatser.
I år gav dock regeringen ett ändrat regleringsbrev med tydliga formuleringar om förebyggande insatser (Regeringsbeslut S2021/0335). Men trots att myndigheten tidigare haft detta uppdrag så har den förebyggande sjukpenningen använts i mycket liten utsträckning, och sällan för så kallad primärprevention. Det finns därför inget som tyder på att regeringens styrning är lösningen på detta problem.
Visserligen kan ett tydligt uppdrag att arbeta med förebyggande ses som ett naturligt och logiskt uppdrag för Försäkringskassan, men problemet med den förebyggande förmånen är inte bristande styrning, utan att myndigheten lever i någon form av begreppslig och kognitiv spårbundenhet när det gäller sjukdomsbegreppet och arbetsförmåga. Både sjukdom och arbetsförmåga måste förstås kvalitativt annorlunda när det gäller den förbyggande sjukpenning.
För Försäkringskassan blir denna förmån närmast en anomali eftersom det som myndigheten är ”experter” på att bedöma – arbetsförmåga – inte primärt har med den förebyggande sjukpenningen att göra. Spårbundenhet, kultur och institutionella logiker går inte att styra bort med några uppdrag. Snarare bör politikerna överväga hur de ska organisera vissa välfärdstjänster.
Syftet med den förebyggande sjukpenningen är att en person ska kunna vara frånvarande från sitt arbete i den utsträckning det krävs för att medverka i medicinsk behandling eller rehabilitering för att förebygga sjukdom eller sjukdomsperioden. Försäkringskassan ska bland annat bedöma om det finns en risk för sjukdom, om den medicinska behandling som erbjuds kan förkorta eller förebygga sådan sjukdom i det enskilda fallet, samt om sjukdomen i sig kan förväntas sätta ner arbetsförmågan. Genom detta förebyggande syfte är förmånens ersättningsvillkor i hög utsträckning knutna till prognostiska bedömningar i flera steg. Den förebyggande sjukpenningen ligger därför närmare hälso- och sjukvårdens expertis än övriga socialförsäkringsförmåner.
I min och Lena Enqvists artikel i Nordisk administrativ tidskrift (2021) visar vi att dessa omständigheter har ett förklaringsvärde för att Försäkringskassan samt hälso- och sjukvården uppvisar vissa brister i samsyn när det gäller hur begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet samt förmånens syfte och funktion ska förstås. Vi visar också hur detta i sin tur inverkar på hur förmånens förebyggande (profylaktiska) syfte får genomslag i rättstillämpningen samt i sjukförsäkringen.
Den förebyggande sjukpenningen har en målrationell karaktär i och med att det är ersättningsbeslutets konsekvenser som står i fokus. Förmånen är redan i sina utgångspunkter svårare att förhålla till en traditionell normrationell eller teknisk regeluppbyggnad. Regleringens målrationalitet har därför förklaringsvärde för det ganska betydande inslaget av prognostiska bedömningar i förmånen.
Inom den reguljära sjukpenningen kan ju samsynen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården brista när det bland annat gäller i vilken utsträckning som den enskildes sjukdom ska anses sätta ned arbetsförmågan. I dessa fall är det dock just vid bedömningen av sjukdomens påverkan på den faktiska arbetsförmågan som Försäkringskassan oftast finner att förutsättningarna för ersättning brister.
Ersättningsvillkoren för den förebyggande sjukpenningen är dock utformade så att Försäkringskassan aldrig ska göra någon prövning av den faktiska arbetsförmågan, vilket innebär att den medicinska bedömningen inte på samma sätt som inom den reguljära sjukpenningen ska balanseras mot konkreta förutsättningar att arbeta.
Samtidigt visar såväl praxis som intervjuutsagorna i ISF:s rapport att Försäkringskassan tenderar att behandla den på motsvarande sätt som den reguljära sjukpenningen: mer tekniskt och med höga krav på fakta och underlag från vårdgivarna. Detta i sin tur upplevs som administrativt betungande för vårdgivarna vilket medför att den förebyggande sjukpenningen riskerar att upplevas som något de helst undviker.
Brister i samsyn mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården framträder mer inom den förebyggande sjukpenningen än inom den reguljära sjukpenningen. Den bristande samsynen tenderar dessutom att skapa spänningar mellan aktörerna i form av dragkamp om tolkningsföreträdet kring centrala begrepp och förmånens innehåll. Detta visar på problematiken med en traditionell normrationell eller teknisk regeltillämpning i de led av prövningen som har nära anknytning till den medicinska expertisen.
Förmånens måluppfyllelse – att förebygga sjukdom genom medicinsk rehabilitering- skulle därför förmodligen gynnas av att Försäkringskassan agerar utifrån en annan logik än vad myndigheten typiskt sett gör. I min och Enqvist artikel argumenterar vi för att en högre acceptans för att innehållet i medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet ska bestämmas utanför den rättsliga arenan skulle kunna gynna förmånen.
Såväl förmånens ersättningsvillkor som Försäkringskassans tekniska tillämpning av en målrationell förmån försvårar således att den förebyggande sjukpenningen kan användas för att förebygga långtidssjukskrivningar. Antingen får Försäkringskassan överge denna form av tillämpning, vilket känns långsökt då det skulle bryta mot myndighetens identitet och flera års institutionaliserade syn och tillämpning av sjukdomsbegreppet och arbetsförmåga, eller så bör de första stegen i bedömningen av den förebyggande sjukpenningen lämnas över till hälso- och sjukvårdens expertis.
Hälso- och sjukvården ska då vara de som avgör vilken medicinsk behandling som är lämplig för att förebygga riskerna för sjukdom, och Försäkringskassan kan istället stå för bedömning av ersättningens omfattning och bedömning av den sjukpenningsgrundande inkomsten. Något uppdrag från regeringen att arbeta mer förebyggande – eller att internt samarbeta mer i handläggningen mellan de två sjukpenningsförmånerna – kommer troligtvis inte göra att de förebyggande socialförsäkringsförmånerna börjar användas mer som de är tänkt – att förebygga att människor blir sjuka.
***
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
