Hur mycket sjukvård tål Sverige?

Den medicinska utvecklingen rasar på med svindlande hastighet. Regionernas underskott är större än under 90-talskrisen. Alla ska göra mer och allt kan behandlas bättre. Läkaren Fanny Nilsson skriver om evidens-tyranni, cancer som aldrig borde hittas och det dolda slöseriet. Hur mycket sjukvård ska vi egentligen ha?

Det sägs att amerikanen Thomas Young var den sista personen i världen som kunde allt. Vid någon tidpunkt i historien blev världens samlade vetenskap helt enkelt för stor för en enda person att behärska, och den punkten sätts vid Young, som levde mellan 1773 och 1829. Medicin, språk, fysik, filosofi – mannen gjorde avtryck inom allt.

Därefter var vi tvungna att specialisera oss.

Jag tänker på Thomas Young när jag träffar Marie-Louise. Hon går långsamt med rullator in på den specialiserade njurmottagningen. Hon har utöver njurproblemen också diabetes, hjärtsvikt, depression, KOL och tidigare bröstcancer och för varje sjukdom så träffar hon en annan specialiserad mottagning. Under ”bokade tider” i hennes journal finns tio stycken det kommande halvåret.

Studierna, perfekt designade för varje enskild sjukdom, avspeglar inte verklighetens människor

Alla vill att Marie-Louise ska få den bästa möjliga vård för sina sjukdomar. Bakom varje diagnos finns en oöverskådlig mängd forskning. Det är därför hon skickas runt på sex olika mottagningar, där alla slussar henne vidare på undersökningar och ger henne nya läkemedel utan helhetssyn.

Tyranniserade av evidens

När jag frågar Marie-Louise vad som besvärar henne mest svarar hon ”Alla mediciner, det är för många.” Vi räknar tillsammans, hon har 15 stycken. Sen vill hon mest visa bilder på sin hund.

Marie-Louise är utsatt för det som kallas lågvärdevård. Det är ett samlingsbegrepp för åtgärder med låg eller ingen nytta: onödiga kontroller och undersökningar, mediciner utan effekt. Enligt en rapport från OECD uppskattas hela 20 procent av sjukvårdskostnaderna gå till lågvärdevård. Allra värst är när lågvärdevård skadar – sjukvård är inte riskfritt. Och det finns det tyvärr mängder med exempel på.

Varför gör vi läkare såhär?

På 90-talet växte begreppet evidensbaserad medicin fram. I dag genomsyrar det all modern vård, där ”bästa tillgängliga kunskap”, välgjorda studier, ska utgöra grunden. Men evidensbaserad praktik handlar inte bara om studier, lika viktig är den professionellas expertis och erfarenhet, samt patientens önskemål. Redan 1996 varnade de drivande bakom begreppet för övertro på studier – utan läkarens aktiva överväganden riskerar vi att bli ”tyranniserade” av evidens. Studierna, perfekt designade för varje enskild sjukdom avspeglar inte verklighetens människor.

Blir Marie-Louise tyranniserad av oss och våra studier? Det är ett kraftigt uttryck, men en del läkare skulle nog svara ja. Särskilt de som ägnar sig åt generalism.

Tiden då en läkare kunde allt inom medicin, likt Thomas Young, är för länge sedan förbi. Med den medicinska utvecklingens svindlande hastighet måste läkare dela upp sig. Man pratar om specialisering, subspecialisering och till och med subsubspecialisering. Ett vanligt skämt bland läkare är att det på Karolinska sjukhuset finns en ”brady”- och en ”taky-arytmologkonsult”. Det är en frågetelefon till en hjärtläkare specialiserad inom hjärtrytmrubbningar som är långsamma, och en annan till en specialiserad på hjärtan som går för fort. (Det är alltså sant, ”skämtet” är att det upplevs som otroligt löjligt).

Tid är den begränsande faktorn

Det här är en svår nöt att knäcka. När den medicinska kunskapen expanderar behöver vi experter som är insatta i de senaste rönen och metoderna. Samtidigt är de allra, allra flesta patienterna som Marie-Louise: komplexa människor med för mycket mediciner. Med ökad specialisering uppstår defensiv medicin – läkarna blir rädda för att ta beslut utanför deras eget område. Ofta leder det till meningslösa ”för säkerhets skull”-åtgärder. Det är svårare att avstå än att göra. Det är därför patienter bollas runt och utsätts för lågvärdevård. Särskilt utbrett är det inom universitetssjukhusvärlden, där den specialiserade kunskapen är som högst är också ängsligheten som störst.

Detta har fått en grupp läkare att säga emot. Globalt finns sedan 2012 rörelsen Choosing Wisely, och nu mobiliserar läkare i Sverige, här under parollen Kloka kliniska val. Det är en slags kampanj mot sjukvården, patienter och beslutsfattare om meningslös sjukvård, överdriven diagnostik och överbehandling. Incitamentet är inte ekonomiskt, utan handlar om att sluta utsätta patienter för meningslösheter och skada. Nyligen kom Svenska Läkaresällskapet med en gedigen rapport i ämnet.

En central del av kampanjen är kritik mot riktlinjer, skrivna av subspecialister. I en uppmärksammad norsk studie visade forskare att om riktlinjerna för hantering av högt blodtryck följdes skulle det krävas fler läkare än som finns i hela Norge, och de skulle då bara jobba med blodtryck. Begreppet Time needed to treat har senaste året etablerats av en svensk forskare, efter studier som visar att allmänläkare skulle behöva jobba 27 timmar om dagen om alla riktlinjer skulle följas. Läkarnas tid är begränsad, kontroller och insatser som subspecialisternas vårdprogram dikterar är omöjliga att följa.

Det är inte bara personalens tid som är begränsad. Inom cancervården används nu begreppet Time toxicity, tidsförgiftning, hos patienter i livets slutskede. Bromsbehandlingar kan ge terminalt cancersjuka några månader till att leva, men om man beaktar att den största delen av den tiden äts upp av provtagningar, sjukhusvistelser och akuta komplikationer blir tiden till faktiskt liv inte alls längre. Den kan till och med bli kortare.

Förra veckan gjorde skandinaviska professorer ett utspel mot vårt överdrivna letande efter cancer med det provokativa uttalandet att vi hittar för mycket. Överdiagnostik är att upptäcka tumörer som är ofarliga, vilket skadar personen mer än om de hade gått obemärkt förbi. Det är också en form av lågvärdevård. Det man inte vet – som inte hotar liv och hälsa – har man inte ont utav.

Tid är en kraftigt underskattad faktor, både för patienter och personal. Varje röntgenundersökning, blodprov, bedömning kräver en utbildad människas tid. Vissa delar av sjukvården kommer kunna automatiseras, men långt ifrån så mycket som AI-ivrarna hoppas på. Personalen måste därför politiskt styras mot att jobba med den vård som ger mest nytta – ett slags sjukvårdsutilitarism.

Det man inte vet – som inte hotar liv och hälsa – har man inte ont utav

Men ingen sådan styrning finns. Generalisterna – allmänläkarna, geriatrikerna, de breda medicinarna och kirurgerna – har en mycket svag ställning. De är hårt belastade och tar hand om majoriteten av sjukdomsfall, men deras perspektiv är aldrig jämställt subsubspecialistens. Vi behöver båda perspektiv – också en ”takyarytmologkonsult” att fråga vid riktigt kluriga skenande hjärtan – men basen måste vara generalister som ser helheten. Inte riktlinjer, producerade av universitetssjukhus, utan hänsyn till vare sig Time needed to treat eller vad allt faktiskt kostar.

För det kostar. Inte bara meningslös lågvärdevård utan även den som verkligen tillför nytta. Robotkirurgi, extremt individanpassade cancerläkemedel, ofattbart detaljerade röntgenundersökningar – forskare som tar oss med till medicinens framtid bryr sig om resultat, inte om Sveriges sjukvårdsbudget.

Kunskapen slutar aldrig växa

Hur mycket sjukvård tål Sverige, när vi samtidigt producerar stora mängder lågvärdevård och vill ligga i den absoluta framkanten i världen – men inte ens bryr oss om att avsätta resurser? Den ekonomiska situationen för regionerna är värre än under 90-talskrisen, men den medicinska kunskapen bara växer. ”Det som skiljer sig från 1990-talet var att det då inte fanns pengar någonstans.” sa SKR:s chefsekonom nyligen. Så är det inte idag, pengar finns men de prioriteras till annat.

Forskningen kommer aldrig ta ekonomisk hänsyn. Vi kommer fortsätta att göra allt vi kan för att rädda liv och hälsa. Men 27 timmar om dygnet har vi inte. Utan prioritering uppstår undanträngning. Den ändliga resursen är personal, inte pengar – vad och vem tiden ska läggas på måste styras. Inte av marknaden, inte av universitetssjukhusen, inte av de patienter som betalar mest.

Defensiv medicin kostar inte bara pengar, det kostar lidande hos patienter. Marie-Louise får gå från min mottagning med tre mediciner färre än när hon kom. Vi glesar också ut återbesöken, täta kontroller behövs inte. Det går nog emot flera riktlinjer, emot evidensen, men det känns ändå bra för hon blir glad. Hon får mer tid för sin hund, och om jag har tur kanske jag lyckas göra något mer värdefullt för någon annan.

Marie-Louise är en typpresentation av en vanlig patientgrupp