Ideologi och enfald

När regeringar föreslår att verksamheter ska privatiseras motiveras det så gott som alltid med att privata aktörer (som vanligen kallas entreprenörer) är mer kreativa än byråkrater och kan tack vare högre effektivitet pressa priser. Men detta är att börja i fel ända, skriver Lars Anell i en analys av tre stora marknadsexperiment.

Analysen måste ta avstamp i att vinstdrivna företag har mycket starka incitament att undvika skarp konkurrens och med gemensamma ansträngningar ofta lyckas i sitt uppsåt. Priskonkurrens är en utdöende konstart av ett enkelt skäl. Om ett företag på en effektivt konkurrensutsatt marknad, där varan eller tjänsten lätt kan jämföras, sänker priset måste alla andra följa efter.

Resultatet blir då att alla tjänar mindre. Alla vinstdrivna företag har incitament att sänka kostnader. Starka indikationer tyder på att konkurrensen inom OECD-området blivit klart mindre effektiv under det senaste halvseklet. Kalkylen måste också ta hänsyn till att privatiserade tjänster nästan alltid måste regleras, övervakas och utvärderas.

Regeringar kan ju inte till privata utförare överlåta ansvaret för vad de lovat väljarna och betalar för. Andra tillkommande kostnader beror på att privata företag har mycket högre krav på avkastning och betalar mer än offentliga myndigheter om de behöver låna pengar. I detta perspektiv ska vi studera tre nyligen genomförda och pågående privatiseringar.

Arbetsförmedlingen

Omläggningen av arbetsförmedlingen har sitt ursprung i Januariöverenskommelsen (Jöken) som offentliggjordes den 11 januari 2019. För att kunna få behålla regeringsmakten tvingades Stefan Löfvén att förhandla fram ett sakpolitiskt avtal i 73 punkter med Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet.

Den allmänna bedömningen är att detta var en stor framgång för Liberalerna och Centerpartiet. Nästan hela texten om skolan hämtades från det liberala valmanifestet. Regeringen skulle hålla fingrarna borta från utbildningsbolagens vinster. Liberalerna fick också gehör för att Vänsterpartiet inte skulle få inflytande på regeringens politik.

Reformeras i grunden

Centerpartiet hade gått till val på att avskaffa Arbetsförmedlingen men nöjde sig med en radikal omläggning av politiken. Jöken upphörde att gälla när Löfvéns regering tvingades avgå den 9 juli 2021.

Arbetsförmedlingen skulle enligt överenskommelsen ”reformeras i grunden” genom att ett nytt system ”utvecklas där fristående aktörer matchar och rustar arbetssökande för de lediga jobben.” Ersättningen till dessa aktörer ”ska i huvudsak utgå från hur väl de lyckas med att få individer i varaktig sysselsättning, givet behoven hos den arbetslöse.”

Arbetsförmedlingen behöll sitt myndighetsansvar men skulle i huvudsak kontrollera att de fristående företagen utför sitt arbete med hög kvalitet. Förändringen skulle vara fullt genomförd under 2021.

Arbetsförmedlingen hade redan på 1980-talet upphandlat utbildningsinsatser och från 2007 anlitades ”kompletterande” privata leverantörer för att hjälpa arbetssökande att få fast anställning. Jöken innebar att i stort sett allt stöd till arbetssökande skulle tillhandahållas av fristående leverantörer. Tjänsten Rusta och matcha lanserades i mindre skala redan i mars 2020 men fanns i slutet på 2021 på plats i hela landet. Under 2022 fick 70 000 arbetssökande stöd. Utförarna fick stor frihet att utforma insatser och till skillnad från tidigare mindre lyckade matchningstjänster fick de i huvudsak betalt beroende på resultat.

Dyrare med privat

Vi har nu facit i form av en rapport – En effektutvärdering av arbetsförmedling med fristående leverantörer – från IFAU. Författarna pekar inledningsvis på att de nu haft möjlighet att utvärdera privat arbetsförmedling på basis av en storskalig verksamhet som pågått under jämförelsevis lång tid. Resultatet är genomgående nedslående. ”Trots den högre kostnaden i Rusta och matcha ser vi inga positiva effekter på löneinkomst av Rusta och matcha, varken för arbetssökande som står närmare eller längre från arbetsmarknaden.” Resultatet är oberoende av om man mäter efter 6, 12 eller 18 månader. ”Vi finner inte heller några signifikanta effekter på varaktig sysselsättning eller varaktigt deltagande i utbildning.” Det finns inga indikationer som tyder på att privata utförare är bättre än Arbetsförmedlingens ordinarie verksamhet.

De privata utförarnas kostnader var inte bara högre – utan mycket högre.  Författarna jämför grupper som slumpvis tilldelats begränsat stöd från Arbetsförmedlingen och det som tillhandahålls av privata entreprenörer. För arbetssökande som stod förhållandevis nära arbetsmarknaden var de privata utförarnas ”styckkostnad” 18 360 kronor att jämföra med 12 595.

Kostnaden för personer som fanns längre från arbetsmarknaden är högre och skillnaden större – 24 841 mot 14 545. Genomsnittskostnaden hos privata utförare var 46 procent högre för arbetssökande som stod relativt nära arbetsmarknaden och 71 procent för personer som fanns längre ifrån. Av rapporten att döma ska vi till dessa kostnader lägga offentliga utgifter för administrera detta system.

Borde nått vägs ände

I rapporten finns en redovisning av tidigare studier från Sverige och europeiska andra länder. ”Sammantaget visar dessa studier att det inte finns någon skillnad i hur snabbt privata utförare får arbetssökande i jobb – vem som utför förmedlingsarbetet verkar alltså inte spela någon större roll för den arbetssökandes jobbchanser.” Det blir dyrare men inte bättre.

Centerpartiets ekonompolitiska talesperson Martin Ådahl hävdade att ”all erfarenhet” talade för att resultatet skulle bli bättre när privata entreprenörer tog över verksamheten. Riksekonomen Lars Calmfors invände att detta inte var korrekt. Om det fanns någon erfarenhet så talade den snarast för motsatsen. Ådahl menade också att man kunde bortse från de tidigare misslyckade försöken att låta privata vinstmotiverade aktörer vägleda arbetssökande till riktiga jobb. Nu skulle nämligen utförarna ”bara, bara” få betalt i efterhand för vad de presterat.

Bör inte privatiseras

I en värld där förnuft och empirisk evidens får råda skulle försöken att privatisera arbetsförmedling nu ha nått vägs ände. Men enligt chefen för Arbetsförmedlingen sysslar nu en del av personalen med att avsluta samarbetet med de utförare som klarat sig allra sämst i utvärderingen. Tanken är alltså att även i fortsättningen anlita privata utförare som inte tillför mervärde – men extrakostnaden ska inte bli fullt så stor.

Vi borde ha lärt oss vid det här laget. På ett generellt plan gäller att tjänster som praktisk utbildning, arbetsförmedling, coaching och vägledning inte bör privatiseras eftersom det är alltför lätt och straffritt att fuska. De så kallade jobbcoacher som introducerades i Sverige 2009 gav få jobb men miljarder till fiffiga entreprenörer. Försöket med etableringslotsar lades ned av ansvarig myndighet efter misstankar om bedrägeri, utpressning och rekrytering till terroristorganisationer. Nu vet vi också att det inte gick att lösa problemet med att försöka betala ”bara, bara” för prestation.

Bilprovningen

Våren 1994 godkände Riksdagen att fristående företag skulle få utföra kontrollbesiktning av fordon från den 1 januari 1995 (prop. 1993/94:167 och rskr. 1993/94:433). Starten sköts upp ett år innan den socialdemokratiska regering som tillträdde på hösten 1994 lade projektet på is.

Under början på 2000-talet hade AB Svensk Bilprovning allvarliga ekonomiska problem som bland annat ledde till långa väntetider. En rad åtgärder vidtogs och när Riksrevisionen 2007 granskade situationen fann de inget som tydde på några märkbara problem. Väntetiderna hade minskat och det fanns inte heller några påtagliga variationer i fråga om tillgänglighet mellan olika delar av landet.

Jakt på fördelar

Regeringen Reinfeldt gav emellertid inte upp så lätt. McKinsey fick i uppdrag att analysera de fördelar som kunde vinnas om delar av verksamheten privatiserades. I rapporten Översyn av fordonsbesiktningsmarknaden i Sverige (dnr N 2007/8048/TR) konstaterade författarna att verksamheten fungerade väl i jämförelse med andra europeiska länder; prisnivån var rimlig; tillförlitligheten god och produktiviteten högre än i andra nordiska länder.

I jakten på potentiella fördelar med att konkurrensutsätta verksamheten pekade konsulterna på ökad tillgänglighet, nya produkter och tjänster som kunde generera ökad ekonomisk tillväxt. De huvudsakliga risker som regeringen enligt McKinsey behövde hanteras gällde försämrad kvalitet, komplex övervakning som kunde kräva fler anställda, risk för överetablering och minskad tillgänglighet i glesbygd.

Den som vill räta ut det snåriga förhållandet mellan eventuella fördelar och nackdelar hänvisas till den nyss nämnda konsultrapporten. En föredömligt ärlig redovisning finns i regeringens proposition om att omreglera marknaden för fordonsbesiktning (prop. 2009/10:32).

Privatiseringens centrallyrik

För att bli trodd är det tyvärr nödvändigt att rätt uttömmande redovisa regeringens föreställning om hur marknader fungerar. Argumentationen inleds med den centrallyrik som finns i alla nationalekonomiska läroböcker på grundnivå. Konkurrensen leder till att företag blir ”mer effektiva, priserna kan pressas och konsumenterna ges mer valfrihet och bättre kvalitet samt en starkare position. Fri konkurrens gynnar entreprenörskap och skapar fler och växande företag. På lång sikt gynnas därmed tillväxten. Företag på en ny marknad kommer att arbeta mot att möta kundernas behov, samtidigt som de ser över sina resurser och därmed effektiviserar sin verksamhet.”

Därefter förklarar sig regeringen övertygad om det finns förutsättningar att skapa en väl fungerande marknad med effektiv konkurrens i fråga om bilbesiktning som, citat:

• främjar ett rationellt och kostnadseffektivt besiktningsförfarande
• bidrar till utveckling av ny kontrollmetodik
• leder till rimliga priser för besiktningstjänster
• innebär att tillgängligheten till besiktningstjänster även fortsättningsvis är god i hela landet, samt
• ger valfrihet och möjligheter för kunderna att påverka serviceutbudet.

Och dessa sanningar måste enligt regeringen upprepas. Den ”anser att en omreglerad bilbesiktningsmarknad i stort sett kommer att leda till bättre tillgänglighet (som två rader tidigare var god i hela landet) för konsumenter och brukare. På en omreglerad marknad utan monopol (men många kvasimonopol) och med fri prissättning finns incitament för besiktningsorganen att effektivisera sin verksamhet. Det finns också möjlighet för dem att i större omfattning anpassa servicen efter kundernas önskemål och behov, t.ex. genom kvälls- och helgöppet. I och med detta skapas också fler arbetstillfällen på besiktningsmarknaden eftersom ökat öppethållande kräver fler anställda.”

Inte ett spår av varningarna

Omregleringen ska ske på ett sätt som gör att ”trafiksäkerheten och miljökontrollen kan förbättras.” Därför ska effekterna av omregleringen följas upp. Vid behov kommer regeringen ”att vidta åtgärder för att tillse att marknaden fungerar. Omregleringen bör komma att leda till bättre service till rimliga priser för konsumenter och brukare genom en väl fungerande konkurrens, samtidigt som en hög trafiksäkerhetsnivå bibehålls.”

Här finns inte ett spår av McKinseykonsulternas garderingar eller explicit uttalade varningar. Inte heller i den mer lågmält förvirrade konsekvensanalysen diskuteras rapporten. Regeringen medger att priserna kommer att stiga men tror att konsumenterna ”efter viss tillvänjning” kommer att vara beredda att betala för nya tjänster och kvällsöppet och gläds åt att sysselsättningen kommer att öka med 750 personer. McKinsey välkomnade inte kostnadsökningar – konsulterna varnade för att ökad komplexitet skulle leda till högre personalkostnader. I en helt obegriplig mening hävdar regeringen att ”när det gäller konsekvenser för ekonomisk tillväxt och sysselsättning skulle omsättningen från nya produkter och tjänster kunna öka från dagens tre till sju procent.”

Regeringen medger att det finns ”risk för kvalitetsbrister” eftersom ett ”ökat antal aktörer ökar komplexiteten i reglering och tillsyn av besiktningsmarknaden.” Detta klaras genom ännu större tillsyn.

Regeringens argumentation avrundas med ett cirkelresonemang. ”En förutsättning för att uppnå de fördelar som en konkurrensutsatt marknad kan förväntas medföra för kunderna är en effektiv konkurrens.”

Hade fungerande system

Ingen normalbegåvad person som inte lyder under partipiskan skulle ha röstat för detta förslag. Vi hade ett väl fungerande system för bilbesiktning med god och kostnadseffektiv tillgänglighet i hela landet. Helg- eller kvällsöppet skulle lätt ha kunnat ordnas för den som var beredd att betala. Inget hindrade tusentals existerande verkstäder att tillhandahålla nya produkter och tjänster. Obligatorisk bilbesiktning ska inte ägna sig åt att sälja tjänster som hotar objektiviteten.

Vi har nu fått en marginellt försämrad trafiksäkerhet till högre pris. Detta problem skulle inte ha existerat om vi hade behållit det statliga monopolet. Inte heller skulle vi ha behövt en byråkrati för att ackreditera företag och övervaka att regler efterlevs.

En av de möjliga fördelar som regeringen lägger stor vikt vid är att en förväntad prisökning hänger samman ”besiktningskundernas önskan om en ökad servicenivå.” Kunden ska inte ha någon annan relation till det företag som utför den obligatoriska besiktningen än vad som gäller fordonets trafiksäkerhet. Möjligheten att med vinst sälja varor eller tjänster ska inte ha något som helst inflytande på bedömningen av fordonets tillstånd. Den enda studie jag känner till som prövat effekter av vinstdriven besiktning i Sverige visar att 30 000 bilar släpps igenom varje år trots att de borde fått en anmärkning. Lägger vi till en kommersiell sidoverksamhet ökar olycksrisken på våra vägar.

Regeringen ser det som en fördel att fler människor sysslar med att besiktiga bilar. Men det finns ingen anledning att anställa fler än nödvändigt för att utföra detta nödvändiga men föga tillväxtfrämjande arbete. Att i onödan öka kostnader får på sikt allvarliga konsekvenser för ekonomins konkurrenskraft.

När finansminister Elisabeth Svantesson nyligen tillfrågades om varför hon ville sälja statens ägande i AB Svensk Bilprovning så svarade hon inte med den inövade lovsången om kostnadseffektivitet och privata entreprenörers kreativitet utan ställde en motfråga – varför ska staten hålla på med bilprovning. Ett svar hade ju kunnat vara att den partiella privatisering som redan skett har visat att det blir dyrare för medborgare att besiktiga bilen och risk för fler trafikolyckor.

Apoteken

Det finns flera likheter mellan den partiella privatiseringen av bilbesiktningen och öppenvårdsapotek (som vi i fortsättningen kommer att kalla apotek). I båda fallen handlar det om en dokumenterat väl fungerande verksamhet som levererar en nödvändig vara eller tjänst till låg kostnad.

Skälet för att ge plats för privata aktörer var en förhoppning att konkurrens skulle ge resultat som inte är möjliga i ett statligt monopol. En skillnad är att regeringen medgav att det skulle bli dyrare att besiktiga bilar medan propositionen om apoteken vimlar av förhoppningar om ökad prispress. Inte i något fall diskuterades faktiska eller potentiella fördelar av att fortsätta att driva verksamheten i ett sammanhållet icke-vinstdrivet företag som del av de större system som handlar om trafiksäkerhet och sjuk- och hälsovård.

I båda fallen uttalas förhoppning om att tillgängligheten ska öka. Så kan det bli om en privat aktör hittar en tillräckligt stor vit fläck på kartan. Men vill man verkligheten lösa problemet (om det finns) så vore det säkrare och mer kostnadseffektivt att tvinga ett statligt monopol att etablera besiktningsstationer eller apotek.

Regeringens rörelsefrihet är mindre på apoteksmarknaden eftersom 80 av konsumtionen betalas med offentliga medel. Det innebär att staten måste sätta ett tak för vad produkten får kosta.

Reinfeldt hade bråttom

Regeringen Reinfeldt som tillträdde hösten 2006 hade bråttom. Redan i december tillkallades en särskild utredare för ”att lämna förslag som möjliggör även för andra aktörer än Apoteket AB att bedriva detaljhandel med läkemedel.” Som regel anger regeringar först de mål man vill nå för att därefter ge utredningar uppdraget att bedöma vilka metoder som är mest ändamålsenliga. I detta fall var processen den omvända. Regeringen utgick från att konkurrens mellan privata företag skulle ”att åstadkomma effektivisering, bättre tillgänglighet för konsumenterna, prispress samt en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning.”

Utredningen föreslog en osannolikt komplicerad omreglering av marknaden med i lag fastställda priser. När det gäller läkemedel som har en ”stabil generisk konkurrens” skulle Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) sänka priset ”med bestämda procentsatser enligt en förmånsmodell för utbytesgrupper.” (kursiverat i rapporten). Ersättningen till apoteken skulle ske i form av en årlig basersättning och en avgift per expedition. Denna ersättning knöts till antalet receptorderrader. Det är svårt at se hur denna marknad skulle ha kunnat attrahera privata aktörer.

I stora delar avvisade både regeringen och remissinstanserna utredningens förslag. Detta innebar att regeringen på fri hand måste utforma sitt förslag om att hur apoteksmarknaden skulle omregleras.

Utslag av hybris

Den samlade textmassan som ryms i två propositioner (2007/08:87 och 2008/09:145) samt i den nämnda utredningen (SOU 2008:4) är betydande men de mål som ska nås genom att privatisera halva apoteksmarknaden är enkla att sammanfatta. De upprepas med små variationer på var och varannan sida.

Omregleringen ska sålunda ge konsumenterna större tillgänglighet, bättre service och lägre priser. I ett utslag av hybris lovar regeringen att apotek kommer att forma sin egen profil och ”utveckla tjänster och kundkoncept som leder till en bättre läkemedelsanvändning och ökad patientsäkerhet” – ett löfte som försiktigtvis inte upprepas. Detta ska i allt väsentligt åstadkommas genom att ackrediterade privata aktörer får förvärva något mindre än hälften av de apotek som dittills drivits av det statliga monopolet Apoteket AB.

Dessa mål är intressanta i flera avseenden. De mål som saknas är också värda att nämnas. Vi ska också fundera över vilket utrymme det verkligen finns att konkurrera – och med vem?

Där det redan fanns ett apotek

Tillgänglighet är naturligtvis viktig. Enligt samstämmiga bedömningar var den bra före omregleringen men den kan naturligtvis bli ännu bättre – inte bara fler apotek i glesbygden utan också mer generösa öppettider. Men det kan inte ske utan ökade kostnader – särskilt inte om man öppnar fem apotek i varje köpcenter. Målsättningen är emellertid modest. Vi ska få ”minst lika bra täckning som idag.” Om det fanns berättigad kritik mot öppettider hade regeringen kunnat foga detta till det avtal med Apoteket AB som ingicks 2008.

Förhoppningen om fler apotek infriades med råge men nästan alla hamnade där det redan fanns ett apotek. Under perioden 2010 – 17 fick vi 481 nya apotek – så gott som alla inom gångavstånd (mindre än 2 km). Antal apotek i glesbygd minskade med sex. Trenden har fortsatt men nu blir de också färre i stora städer.

Det är svårt att se att den service apoteken erbjöd före omregleringen kunde bli så mycket bättre. Utredningen nöjde sig med att konstatera att ”den höga kompetens, säkerhet och kvalitet som idag utmärker handeln med läkemedel ska bibehållas.” Risken att vinstdrivna apotek inte har tid med gamla människor som har svårt att hålla reda på 10 – 12 olika preparat nämns inte. Krav på kvalitet och säkerhet var väl tillgodosedda i monopolsystemet.

Låtsas att det handlade om konkurrens

Intressantast är dock löftet om lägre priser. Index för läkemedel var som högst 2002 då det generiska utbytet inleddes. Det innebar att generiska produkter (kopior av läkemedel vars patent löpt) ersatte originalläkemedel och apoteken var skyldiga ta det billigaste av de generiska varianterna (om inte en läkare ordinerat originalläkemedlet).

Detta sänkte priset i två avseenden. Generika var alltid billigare och ofta väldigt mycket billigare och det fanns vanligen fler tillverkare som tävlade. Enligt en OECD-rapport hade Sverige ”lyckats skapa mycket starka incitament för konkurrens mellan generiska kopior vid patentutgång.” Priset på läkemedel inom förmånerna sjönk stadigt sedan 2002 och fram till 2021 för att därefter öka marginellt. Förändringar beror främst på hur många patent som löper ut, konkurrensen mellan generikaproducenter och omfattningen av parallellimport.

Konsekvensen blev att tillverkare av generika tävlade om att erbjuda ett ”vinnande” pris för att komma in på den svenska marknaden. Varken apotek eller konsumenter deltog aktivt i denna verksamhet – de accepterade det pris som marknaden satte. Man förstår att regeringen inte vill ge apoteken möjlighet att ”förhandla om lägre inköpspriser för generiska läkemedel. Den av Tandvårds- och Läkemedelsverket (TLV) administrerade nationella marknadsplatsen där bl.a. generikatillverkare konkurrerar med varandra bör bibehållas.”

Regeringen valde att behålla monopolet när det faktiskt fanns möjlighet för apoteksbolagen att konkurrera och ge konsumenter frihet att välja. Att produkten är identisk är enligt läroboken en förutsättning för perfekt konkurrens. Men retoriskt ville regeringen ändå låtsas att de handlade om konkurrens. ”Den fria konkurrens och prispress som fungerat väl sedan generikareformen genomfördes bibehålls och förs vidare till den omreglerade marknaden”- som alltså inte är omreglerad.

Ska man vara uppriktig så förekommer i regeringens förslag till omreglering av apoteksmarknaden, lika lite som i det tidigare systemet, någon äkta konkurrens där konsumenter betalar med pengar ur egen fick och har frihet att välja mellan alternativ eller helt avstå från att köpa. Det är därför en smula overkligt när regeringen vill anlägga ett konsumentperspektiv på omregleringens resultat.

Besynnerlig bas för analysen

TLV beslutar om huruvida ett läkemedel eller en vara ska ingå läkemedelsförmånerna och fastställer inköpspris och försäljningspris som, med vissa undantag, ska tillämpas av apoteken. Detta undantag handlar om möjligheten att parallellimportera läkemedel från länder där priset permanent eller tillfälligt är lägre än i Sverige.

Regeringen påpekar att detta är ett av ”få möjliga medel för prispress på direktimporterade originalläkemedel.”  Och det är den enda del av marknaden där apotekskedjorna själva aktivt kan konkurrera. Om de lyckas förhandla sig ett pris som är lägre än det av TLV fastställda får de behålla mellanskillnaden. Och apoteken bör, enligt regeringen, ”ha incitament att föra förhandlingsvinster vidare till konsument, vilket kan möjliggöras om försäljningspriset mot konsument kan understigas.” Hur det än blir med den saken så är parallellimporten numera av marginell betydelse. Den nådde en tillfällig topp på över 20 procent av läkemedelsförsäljningen för tio år sedan men är nu 7 – 8 procent på en brant sluttande kurva.

För att sammanfatta – den konkurrens som har betydelse för vad staten (och i viss mån konsumenter) betalar för läkemedel sker mellan tillverkare av generika och är oberoende av om apotek ägs av staten eller av privata företag. Regeringen ”har svårt att se att dagens centraliserade prissättning av parallellimporterade läkemedel skulle kunna effektiviseras.” Det blir då svårt att se på vilket sätt ”apoteksaktörernas förhandlingsstyrka mot läkemedelstillverkarna tillvaratas.”

De ovan nämnda målen och den konsekvensanalys, som numera finns i propositioner, speglar inte alls att apoteken är en del av landets sjuk- och hälsovårdssystem med nära kopplingar till klinisk forskning och folkhälsa. Regeringen slår fast att ”konsumentperspektivet är det centrala i denna reform.” Detta är en besynnerlig bas för analysen.

Lönsamhetsgaranti

Medborgare som skattebetalare och patienter har naturligtvis ett intresse av systemet fungerar väl men de har som konsumenter nästan ingen möjlighet att påverka den receptbelagda delen av marknaden och generika kostar vad TLV har bestämt.

Den nämnda utredningen nämner apotekens centrala roll för klinisk forskning men detta perspektiv saknas nästan helt i regeringens propositioner.

Det övergripande målet för en omreglering av apoteksmarknaden måste handla om hur reformen kan bidra till en förbättrad folkhälsa. Det är naturligtvis svårt att värdera apoteken som fristående delar av sjuk- och hälsovårdssystemet vilket möjligen indikerar att de inte bör vara fristående delar.

Regeringen betonar mer än en gång att ”ökad tillgänglighet och bättre service har… ett pris.”

I den nämnda utredningen konstateras också att det finns behov av ”tillsyn i en mer dynamisk marknad med flera aktörer” – på grund av konkurrens alltså. Men den stora kostnaden handlar om hur man ska locka privata investerare.

Regeringen vill ge TLV i uppdrag att säkerställa tillräcklig lönsamhet för apotekskedjorna genom att ”vid beräkningen av handelsmarginalen” beakta ”att den samlade lönsamheten på den svenska apoteksmarknaden inte får vara väsensskild från den som noterade apoteksbolag redovisar i andra länder.” Regeringen föreslår alltså att Riksdagen ska utfärda en lönsamhetsgaranti för den som investerar på apoteksmarknaden med extra tillägg för den driver apotek i glesbygden.

Ökade kostnader

I konsekvensanalysen lovar regeringen att ”finansieringen av den ökade lönsamhet som är nödvändig för att åstadkomma den ökade tillgängligheten sker utan ökade kostnader för konsumenten eller det offentliga.” Detta är en förhoppning – inte en analys.

De besparingar som sker är i allt väsentligt avhängig den trend som startade 2002 när generikareformen genomfördes. Den extra möjlighet till prispress på marknaden för parallellimporterade originalläkemedel är marginell. Den kan omöjligen kompensera för reformens omfattande kostnader.

Praktiskt taget allt som regeringen föreslår innebär ökade kostnader. Framför allt kostnaden för flera hundratals apotek som ligger vägg i vägg med de gamla och den garanterade avkastning som privata bolag kräver för att etablera sig. Regeringen välkomnar fler apotek utan att ens reflektera över att ökade transaktionskostnader innebär att den svenska ekonomis konkurrenskraft försvagas. I beskrivningen av situationen före omregleringen noteras faktiskt att vi hade ett extremt kostnadseffektivt sätt att distribuera läkemedel.

En viktig del av tillgängligheten är att apotek har de läkemedel som efterfrågas. Detta var lätt att lösa genom att utfärda föreskrifter för ett statligt monopol. Men vilka skyldigheter kan man ålägga privata apotek och partihandlare? Den nämnda utredningen ansåg att saken inte behövde regleras alls eftersom konkurrensen skulle klara problemet.

Brist på läkemedel

Regeringen trodde också att ”apoteken i en konkurrenssituation vinnlägger sig om att kunna expediera så många kunder som möjligt vid deras första besök på apoteket.

Detta innebär att det ändå kan förutses att öppenvårdsapoteken i framtiden kommer att ha en tillfredsställande lagerhållning för att vara konkurrenskraftiga.” Några tvingande föreskrifter och hot om vitesföreläggande kunde det emellertid inte bli fråga om. Det fick räcka med att en förhoppning om vad apoteken bör göra.

I Morgonekot den 26 september 2022 meddelades att bristen på tillgängliga läkemedel ökat kraftigt. Omkring 500 preparat hade restnoterats, och bara hälften kunde ersättas av andra läkemedel.

Konsekvensanalysen sker i ett vakuum. Den föreslagna omregleringen jämförs inte med någon existerande modell eller annat alternativ. Regeringens slutsatser vilar helt på föreställningen att fristående, vinstdrivna apotek ska ge resultat i form av bättre service, större tillgänglighet och lägre priser som ska kompensera för de oundvikliga kostnader som nämns men aldrig kvantifieras. Ett nära till hands liggande alternativ hade varit att utveckla den uppenbara fördelen av att vara den enda köparen av läkemedel som kunde säljas på den svenska marknaden.

Enklare inom ramen för monopol

Den existerande modell som gav ett statligt bolag ensamrätten att saluföra läkemedel på den svenska marknaden fungerade väl och hade i flera avseenden enkelt ha kunnat förbättras. Ett första och enkelt faktum är att den som kan erbjuda tillträde till hela marknaden har en starkare förhandlingsposition än den som i bästa fall kan locka med en knapp fjärdedel. En av reformens viktigaste potentiella kostnad är att denna unika fördel spelades bort.

Regeringen hävdar att priset på receptbelagda läkemedel ”i praktiken” bestäms ”av tillverkaren.”  Detta är inte korrekt. Prisskillnader mellan olika länder är betydande vilket ger upphov till den nämnda parallellimporten.

Detta kan en ensam köpare utnyttja mer aktivt än TLV dittills gjort.

Myndigheten hade i stort sett accepterat tillverkarens pris efter en bedömning av läkemedlets hälsoekonomiska effekter.  Ännu enklare att åtgärda inom ramen för ett monopol hade varit att öka antalet apotek i glesbygder och beordra minst ett nattöppet apotek i större städer. Vad gäller kvalitet och säkerhet fanns inget mer att önska och servicen består ofta av tidskrävande rådgivning av utbildad personal vilket kan hotas av konkurrens.

Fatal missbedömning

En annan möjlighet att sänka kostnaden är att skärpa kraven för att skriva ut recept på originalläkemedel när det finns generiska kopior. Det kanske vore väl drastiskt att låta patienten betala mellanskillnaden men det bör inte få bli slentrian att behålla hiskligt dyra mediciner när de förlorat sitt patentskydd.

Men kanske berodde omregleringen av apoteksmarknaden på en fatal missbedömning. I utredningen nämns att försäljningen kan inbringa 190 miljarder medan regeringen hoppas på 150 miljarder. Detta skulle ha varit ett välkommet bidrag till att beta av på statsskulden. I verkligheten blev det mindre än 6 miljarder som, efter avdrag för vad ”reformen” kostade, gav ett netto på 4,5 miljarder.

Regeringen har hittills hemlighållit vad de olika apotekskedjorna betalade men ansvarig minister, Göran Hägglund, har medgivit att den samlade intäkten stannade på 5,9 miljarder. En av de fyra stora kedjorna, Apotek Hjärtat, ägdes av riskkapitalbolaget Altor Fund III som 2014 sålde företaget (som då hade en marknadsandel på cirka 30 procent) till ICA för 5,7 miljarder.

Förvärvet skulle, enligt köparen, omedelbart bidra till företagets vinst per aktie. Även om man räknar in de investeringar som gjordes blev det en ordentlig slant över.

Hög avkastning

Ännu bättre gick det för Wallenbergägda ICL som tillsammans med riskkapitalisten Priveq Investment köpte en egen bit för 225 miljoner och sålde den vidare efter några år för 600 miljoner. Louise Nilsson som ansvarade för investeringar hos Priveq sade i en tv-intervju att deras årliga avkastningskrav låg på 25 procent så hon var mycket nöjd med affären.

”Frågan blir då” skriver regeringen” i vilken utsträckning en sådan modell skapar förutsättningar för att en tillräcklig lönsamhet för apoteken ska kunna finansieras utan ökade kostnader för det offentliga.”

Om man tänkt efter hade man kunnat svara på den frågan i förväg.

Lars Anell