Klimakteriet – en evolutionär succé

ESSÄ Människan är det enda däggdjuret på vår jord som genomgår klimakteriet. Hur blev det så? Läkaren och professorn i klinisk bakteriologi Agnes Wold skriver om »mormorseffekten« och klimakteriet som en evolutionär succé. 

Vad gör människan till människa? Den upprätta gången? Vår förmåga att tala komplicerade meningar och föra berättelser vidare mellan generationer – alltså vår förmåga att bygga kulturer?

Allt det förstås. Men det finns något annat som skiljer oss människor från andra däggdjur: klimakteriet. Schimpanserna och bonobo-aporna, våra närmaste släktingar, har inget klimakterium. Inte de andra aporna heller. Endast späckhuggare och grindvalar delar denna egenskap med människan. Och de är inte nära släkt med oss, så från dem kan vi inte ha ärvt denna egenskap.

Det normala mönstret bland däggdjuren är att honan är fertil hela livet och alltså i princip kan föda barn tills hon avlider av ålderssvaghet. Så fungerar, som bekant, våra hundar och katter. Och även om schimpansernas fertilitet avtar mot slutet av livet, lever honorna bara ganska kort tid efter att de slutat vara fruktsamma.

Någon gång mellan apa och människa, eller hos den tidiga människan, uppstod en eller flera mutationer, alltså förändringar i DNA-koden, som gjorde att människohonans ägglossning kom att upphöra relativt långt innan hennes liv tog slut. Därmed upphörde också hennes förmåga att få egna, biologiska barn någon gång i medelåldern.

Förändringarna i vårt DNA skapade alltså en ny varelse – en kvinna som inte behövde föda barn tills hon dog.

Många tror att vårt klimakterium är en produkt av att vår livslängd ökat: att äggen »tar slut« för att det inte var tänkt att vi skulle bli äldre än 45 år. Men det har alltid funnits människor som blivit gamla, även om medelåldern bara var 35–40 år ända tills för ett par hundra år sedan. I samhällen utan sjukvård och moderna bekvämligheter löper man nämligen allra störst risk att dö under det första levnadsåret och väldigt många dör också mellan ett och fem års ålder. Har man väl klarat barndomen, och för kvinnans del de riskfyllda förlossningarna, har det alltid funnits en ganska god chans att bli 50, 60 eller 70 år gammal, även under de mest primitiva omständigheter.

Förändringarna i vårt DNA skapade alltså en ny varelse – en kvinna som inte behövde föda barn tills hon dog. Det märkliga är att alla vi som lever i dag bär på denna förändring i vårt DNA. Troligen härstammar vi allesammans från den enda individ vars DNA muterade. Ättlingar till den första kvinna som slutade vara fertil vid en ålder då hon ännu hade ett antal år kvar att leva, har alltså under utvecklingens gång konkurrerat ut alla andra kvinnor. De kvinnor som, liksom sina förmödrar bland människoaporna, var fertila under hela sitt liv.

Eftersom vi ännu inte känner till vilken förändring i vårt DNA som skapade klimakteriet, kan vi inte säkert bevisa att denna bara skett en enda gång under vår utveckling. Man kan tänka sig att det uppstått olika mutationer hos olika individer som lett till samma slutresultat – upphörandet av ägglossning i medelåldern. Men det ändrar inte det faktum att kvinnor som genomgår ett klimakterium har konkurrerat ut alla andra och gått segrande ur evolutionen.

Om en mutation ger dig 10 procent mer avkomma än dina artfränder får du 10 procent fler barn och de får i sin tur 10 procent fler barn än alla andra i samma ålder, och så vidare. Man kan lätt räkna ut att efter några hundra generationer så kommer alla som lever att bära på den mutationen. Men den mutation som gav oss klimakteriet ledde ju till minskad fertilitet = färre barn. Evolutionens grundlag säger att den som får mest levande avkomma är den vars gener kommer att överleva bäst. Hur går det ihop med att klimakteriekvinnans gener gick segrande ur evolutionens stenhårda konkurrens?

Hur kunde den mindre fertila kvinnan och hennes döttrar konkurrera ut sina mer fertila systrar?

Låt oss föreställa oss urkvinnan som fick sin första ägglossning och första mens vid 17 års ålder (man fick sin menstruation senare förr på grund av sämre näringsläge) och fick ett barn vartannat år (vid 18, 20, 22 års ålder och så vidare). En kvinna som levde till 50 års ålder kunde enligt detta sätt räkna med att få 17 barn under sitt liv. Och så föreställer vi oss den första kvinnan som genomgick ett klimakterium vid 37 års ålder (klimakteriet skedde tidigare förr när man var mindre välnärd). Om vi räknar att hon fick sitt första barn vid 18 års ålder, borde hon »bara« ha fått 10 barn. Hennes döttrar fick också i genomsnitt 10 barn och alla deras döttrar i sin tur. Medan alla andra kvinnor fortsatte att få i genomsnitt 17 barn.

Hur kunde den mindre fertila kvinnan och hennes döttrar konkurrera ut sina mer fertila systrar? Jo, för att det inte bara gäller att föda många barn, utan också att barnen ska överleva tills de i sin tur får barn. Och även deras barn ska överleva tills de får barn och så vidare i en lång, lång kedja. De arvsanlag som leder till flest människor på sista raden, är de som kommer att bli kvar i våra cellkärnor. Om klimakteriekvinnans barn och barnbarn och barnbarnsbarn överlevde barndomen bättre än de andra kvinnornas barn och barnbarn och barnbarnsbarn, kan det faktiskt bli fler människor på sista raden, trots att klimakteriet i sig leder till färre barn per kvinna.

I princip finns två evolutionära ytterligheter bland djuren: de som producerar en enorm mängd avkomma, till exempel fiskar där de flesta blir uppätna och endast ett fåtal når vuxen ålder, och så djur som får få ungar men tar desto bättre hand om dem, med påföljd att en stor del når vuxen ålder och själva kan reproducera sig. Människan tillhör den andra gruppen. Det har alltså en enorm betydelse inte bara hur många barn man får, utan hur väl de överlever.

Klimakteriekvinnan och hennes döttrar och dotterdöttrar måste alltså fått fler barn som överlevde till vuxen ålder än de kvinnor som fortsatte vara fertila hela livet. En rimlig förklaring är att klimakteriekvinnan kunde hjälpa sina döttrar så att deras barn, klimakteriekvinnans barnbarn, överlevde bättre.

Om klimakteriekvinnan födde sin första dotter vid 20 års ålder, och denna dotter fick sitt första barn vid 18, var klimakteriekvinnan mormor när hon var 38, ungefär vid den tid då hon slutade få egna barn. Då hade plötsligt det barn som föddes inte bara en mor utan också en mormor, som kunde använda sin avsevärda erfarenhet till att ta hand om barnbarnet.

Denna så kallade »mormorseffekt« har föreslagits förklara att klimakteriet blivit en av människans största evolutionära succéer. Gamla kvinnor kunde föra vidare vad de lärt sig genom livet till sina döttrar. De kunde passa sina barnbarn så de inte trillade i elden. De kunde se till att deras gravida döttrar fick mat, så att deras barn föddes välnärda. De kunde samla nötter och rötter till barn och barnbarn.

Det är över huvud taget fritt att spekulera om vad klimakteriekvinnan kunde tillföra den människoflock hon levde i. Gamla människor bär på stor erfarenhet, och om gamla kvinnor befrias från det ständiga bärandet av barn i och på kroppen, frigörs deras kunskap och förmågor så att de kan komma hela gruppen till del. Vem vet om det var klimakteriekvinnorna som bidrog till att människan uppfann språket, kulturen eller jordbruket? Den första människogruppen som inte bara hade tillgång till gamla kloka hanar, utan också gamla kloka honor som kunde se till flockens gemensamma bästa, borde ha haft en konkurrensfördel gentemot andra flockar där kvinnorna var upptagna med barnafödande, ammande och släpande på spädbarn livet ut. Antropologiska studier visar att ingen grupp är så närande som de gamla kvinnorna – de samlar ihop betydligt mer mat än de själva konsumerar och bör därmed vara en stor tillgång för flocken.

Problematiserandet av klimakteriet är för mig en gåta.

Av någon anledning har klimakteriet under evärdliga tider utmålats som ett stort bekymmer. Det är ganska ologiskt. Den fertila kvinnans kroppsliga funktioner framställs ju ofta som ett problem – menstruationer och graviditeter har traditionellt sett utmålats som roten till kvinnans svaghet och underordning. Just därför borde man väl hylla den fiffiga mutation som gör att man slipper hela rasket någon gång i medelåldern?

Problematiserandet av klimakteriet är för mig en gåta. Jag minns en föreläsning om »sexologi« på läkarutbildningen, troligen någon gång på 1990-talet. Den hölls av en man som berättade om sina vedermödor som forskare. Han deltog som doktorand i »Kvinnoundersökningen«, en av världens första studier av kvinnors hälsa baserad på ett statistiskt urval av hela befolkningen, alltså inte bara kvinnor som sökte vård för vissa besvär. Kvinnoundersökningen som startades 1968 i Göteborg har, med rätta, blivit berömd världen över.

En väsentlig del i Kvinnoundersökningen var att studera kvinnors gynekologiska hälsa. Det kan te sig egendomligt i dag, när vi vet att kvinnor, precis som alla andra människor, framför allt dör av hjärt-kärlsjukdom. Men det speglar nog synsättet att kvinnans könsfunktioner var roten till hennes sjuklighet, en syn som avspeglas just i ordet »gynekologi« som ungefär betyder läran om kvinnosjukdomar. Som om kvinnors sjukdomar framför allt satt i underlivet?!

Alla kvinnor i Kvinnoundersökningen fick alltså genomgå en gynundersökning. Förutom detta mätte man längd och vikt, tog blodprover och ställde mängder av frågor om fysisk och psykisk hälsa.

Vår föreläsares doktorandprojekt var att ta reda på exakt vilka psykiska problem som drabbade kvinnor under klimakteriet. Att klimakteriekvinnan hade många sådana var nämligen allmänt känt och Freud hade slagit fast att kvinnans värde framför allt låg i att föda söner och om hon inte kunde göra det så dalade förstås hennes existensberättigande. När barnen flyttade hemifrån skulle kvinnan drabbas av psykiska besvär, det så kallade »empty nest syndrome«, eftersom hennes liv då blev tomt och innehållslöst.

Allt var klappat och klart. Doktoranden gjorde perfekta enkäter för att ringa in de psykiska problem som förknippades med klimakteriet och han hade ett perfekt material till sitt förfogande: de kvinnor som valts ut på ett så statistiskt oklanderligt sätt att de var representativa för alla Göteborgskvinnor i sin åldersgrupp.

Till vår väns chock och vantro visade det sig att kvinnor mellan 45 och 55 års ålder, det decennium då klimakteriet inträder, visade sig ha betydligt bättre psykisk hälsa än både äldre och yngre kvinnor.

Ridå. Den unge mannen lade fram sin avhandling med de i hans eget tycke misslyckade resultaten. Det var visserligen världens största och bästa studie av kvinnors mående under klimakteriet, men resultatet stämde ju inte med vad läromästarna sagt …

Därav kom det sig att de fantastiska resultaten aldrig publicerades i någon vetenskaplig tidskrift. Världen fick inte veta att klimakteriekvinnorna mådde bättre än sina yngre och äldre systrar. Det tog ganska många år innan en stor amerikansk studie visade samma sak. I dag vet vi att klimakteriet inte är en period av ökad psykisk sjuklighet.

Vår föreläsare berättade också att han frågat klimakteriekvinnorna varför de inte mådde så psykiskt dåligt som de borde göra enligt decenniers medicinska och psykiatriska dogmer. Kvinnorna svarade att de mådde så bra för att barnen flyttat hemifrån. Nu hade de tid att prioritera sig själva och få tid över till att göra andra saker. Så mycket för »empty nest syndrome«.

Nej, någon psykiskt skör period är klimakteriet inte. Vad som däremot är karakteristiskt är blodvallningar och svettningar. De tycks ha att göra med en ökad känslighet i det system som reglerar blodtemperaturen – när blodet blir varmare kommer kroppen att sträva efter att sänka temperaturen, vilket sker på två sätt: blodkärlen vidgas (man blir röd och varm) och man svettas. Värme avgår och blodtemperaturen sänks. Det här systemet tycks bli mycket känsligare i samband med att östrogennivåerna sjunker så att en minimal ökning av blodets temperatur leder till värmekänsla, vidgade blodkärl och svettning.(1) I genomsnitt varar dessa besvär i fyra år och försvinner när både östrogenet och progesteronet stabiliserat sig på en ny, låg nivå.

Problemet var att dessa läkemedel aldrig testades.

Blodvallningar och svettningar är givetvis ofarliga och går dessutom över om man ger sig till tåls några år. Men en rastlös läkemedelsindustri utvecklade hormonpiller, som klimakteriekvinnan skulle ta för att slippa biverkningarna av den naturliga minskningen av könshormoner.

Problemet var att dessa läkemedel aldrig testades i randomiserade dubbelblinda studier, innan de lanserades på bred front.(2) I stället började man helt enkelt skriva ut hormonpreparat mot blodvallningar och svettningar. Eftersom det sedan länge var känt att östrogen ökar risken för blodproppar, undvek man att skriva ut denna typ av piller till kvinnor med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och blodpropp, till exempel diabetiker, överviktiga och rökare. Smala, friska och sunda kvinnor fick däremot sina klimakteriepiller. Kanske var efterfrågan också högre bland de mer välsituerade med goda kontakter med gynekologer – en läkargrupp som var mycket entusiastisk över hormonpillren.

Att det var ett skevt urval av kvinnor som fick hormonpreparat kom att leda till ett katastrofalt statistiskt felslut. När företrädesvis smala, sportiga och välutbildade kvinnor fått hormonpreparat under några decennier, medan deras rökande överviktiga medsystrar fick nobben, kunde man iaktta att de som fick pillren hade bättre hälsa, mindre hjärt-kärlsjukdom och levde längre. Och detta tillskrevs hormonpillren. I själva verket var dessa kvinnor friskare och överlevde bättre trots att de tog pillren, inte på grund av dem.

Genom energiskt lobbyarbete hade industrin lyckats döpa dessa läkemedel till HRT – »hormone replacement therapy«.

Den felaktiga tolkningen av hormonpiller-kvinnornas bättre hälsa och mindre förekomst av hjärt-kärlsjukdom ledde till att många läkare började propagera för att östrogen-progesteron-tabletter borde ges i förebyggande syfte till alla kvinnor, inte bara till dem som hade klimakterieproblem. Pillren ansågs vara rena hälsokuren.

Genom energiskt lobbyarbete hade industrin lyckats döpa dessa läkemedel till HRT – »hormone replacement therapy« (hormonersättningsbehandling). Ersättning betyder normalt att man tillför ett ämne som försvunnit genom sjukdom eller skada, till exempel om ett hormonproducerande organ opererats bort på grund av cancersjukdom i organet. Namnet HRT ledde förstås tanken till att något behövde ersättas. Något som fallit bort av misstag. På sajter för klimakteriepiller förklarade läkare att klimakteriet var ett naturens misstag – det var inte meningen att vi skulle bli så gamla. Men nu när hormonerna så olyckligt tagit slut, kunde läkemedelsindustrin turligt nog rätta till det hela.

I Sverige bildades 1,6-miljonersklubben med det vällovliga syftet att lobba för mer forskning om kvinnors hälsa och större fokus på hjärtsjukdomar hos kvinnor, som tidigare fått för liten uppmärksamhet. Tyvärr gick man rakt in i östrogenfällan och gav understöd till läkare som utifrån ett bristfälligt underlag propagerade för klimakteriepillrens hälsobringande effekter.

Nu började allt fler kvinnor ta klimakteriepiller, här hemma, men det var ingenting mot hur populära dessa piller var i USA. När George Bush 1991 för första gången utsåg en kvinna, Bernadine Healy, till chef för NIH (National Institute of Health, USA:s medicinska forskningsråd) upptäckte hon att forskning om mäns sjukdomar fick mycket mer pengar än forskningen om kvinnors sjukdomar. Hon beslöt sig för att ändra på det och lyckades ordna fram 625 miljoner dollar från kongressen till studier om hur hälsan hos medelålders kvinnor skulle kunna förbättras, det så kallade Women’s Health Initiative.

Man satte upp stora randomiserade dubbelblinda studier där olika behandlingar testades, till exempel om D-vitamin och kalk kunde skydda mot osteoporos, och 30 om lågfettsdiet kunde vara bra för hälsan. Men också om klimakteriepiller kunde minska risken för hjärt-kärlsjukdom och för tidig död bland medelålders och äldre kvinnor. Pillren skulle alltså ges även till kvinnor som för ganska länge sedan klarat av sitt klimakterium. Vid det här laget hade nämligen den felaktiga tron att hormonpiller var bra för hjärthälsan spritt sig i läkarkåren.

När man tittade på resultaten fick man en chock.

Nu gjordes alltså vad man borde ha gjort innan klimakteriepillren hade börjat tas i bruk – en mycket stor randomiserad dubbelblind studie av effekten av östrogen plus progesteron på hjärthälsa och allmän dödlighet. Studien var planerad att pågå i nio år, men man hade lagt in en kontrollstation år 2002. Då hade kvinnorna i genomsnitt ätit sina socker- eller hormonpiller i 5,2 år.

När man tittade på resultaten fick man en chock. I figuren här nedanför ser vi att de hormonbehandlade kvinnorna hade fördubblad risk för blodpropp, stroke (blodpropp eller blödning i hjärnan) och lungemboli (blodpropp i lungan, ett mycket farligt tillstånd).(3) Dessutom såg man en signifikant ökad förekomst av bröstcancer och demens i hormongruppen som också hade mer urininkontinens (som här är indelad i så kallad stressinkontinens och trängningsinkontinens).

Någon minskning av hjärt-kärlsjukdom såg man inte alls, snarare en viss ökning, även om den inte var statistiskt signifikant. Däremot hade den hormonbehandlade gruppen många färre benbrott och lägre förekomst av tjocktarmscancer och diabetes. Studien avbröts omedelbart.

När resultaten publicerades minskade förskrivningen av hormonpreparat i klimakteriet snabbt med 50 procent i USA, och kom under följande år att minska ytterligare. Hälsoekonomiska beräkningar visar att Women’s Health Initiative-studien var mycket lönsam. Den kostade 260 miljoner dollar att genomföra men sparade in 37 miljarder dollar under åren 2003–2012, vilket innebär att den gav 150 gånger insatsen.(4) Vinsten betingades av att 4,3 miljoner kvinnor avstod från hormonterapi efter att resultaten från studien blivit kända. Därmed beräknade man slippa 126 000 fall av bröstcancer och 76 000 fall av hjärt-kärlsjukdom, samtidigt som man fick 263 000 fall fler benbrott. Sammanlagt vann man 145 000 levnadsår.

Flera tusen av de kvinnor som ingått i Women’s Health Initiative-studien intervjuades en tid efter att de avslutat sin behandling (efter att studien avbrutits).(5) I hormongruppen hade 21 procent fått tillbaka sina symtom när de slutade äta sina piller, mot 5 procent i placebogruppen. Detta trots att kvinnorna i genomsnitt var 69 år gamla när studien avbröts. Hormonbehandling innebär alltså att klimakteriesymtomen skjuts upp och risken är relativt stor att de återkommer när man slutar med hormonerna.

Efter Women’s Health Initiative-studien har flera randomiserade studier gjorts och en metaanalys, alltså sammanvägning av alla hittills publicerade vetenskapliga studier, har publicerats. Resultaten från 23 studier bekräftade vad Women’s Health Initiative-studien visade, alltså 33 procent ökad risk för blodpropp och bröstcancer vid kombinationsterapi med östrogen och progesteron.(6) Hos kvinnor som opererat bort livmodern och därför inte behövde få progesteron utan endast fick östrogen, såg man ingen ökad risk för bröstcancer, däremot förhöjd risk för blodpropp, även detta i linje med WHI-studien.

Några av de giftigaste ämnen vi känner till är tillverkade av naturen själv.

Många tror att det är bättre att äta »naturliga« östrogenliknande substanser i sojabönor och andra växter än att äta läkemedel. Men om de östrogenliknande ämnena i växter har samma effekt i människokroppen som östrogen betyder det också att de har exakt samma biverkningar och risker. Dessutom är naturpreparat mycket mindre välkontrollerade än läkemedel och inte alls alltid harmlösa, som många tror. Det är en stor myt att »naturliga« ämnen är ofarliga och de ämnen som tillverkats av industrin är farliga – några av de giftigaste ämnen vi känner till är tillverkade av naturen själv.

För att få bukt med vallningar och svettningar har man testat fysisk aktivitet, men ingen positiv effekt har påvisats.(7) Snarare höjs blodets temperatur, vilket kan framkalla en vallning. Allt som höjer blodtemperaturen ökar risken för att utlösa en vallning, vilket gör att det är bäst att inte ha för varma kläder på sig. Å andra sidan är känsligheten också förhöjd för sänkt blodtemperatur under klimakteriet, så det är inte heller någon bra idé att ha det för svalt hemma. Lösningen är koftor som kan åka av och på – efter ett tag går det automatiskt. På samma sätt är det lämpligt att plocka ut täcket eller filten ur påslakanet så man kan sova under lakanet och dra på täcket eller filten om man vaknar och fryser.

Utan klimakterium hade människan inte nått dit hon gjort.

Det är fortfarande oklart om fenomenet med vallningar har någon koppling till den allmänna hälsan. Själva fenomenet innebär ju att blodkärlen slappnar av och blodflödet ökar, vilket tyder på att blodkärlen är elastiska och reagerar snabbt. Huruvida kvinnor som har mycket vallningar är mer eller mindre hjärt-kärlfriska än de som har lite vallningar är högst oklart i dagsläget.

Kanske blir de harmlösa och övergående klimakteriebesvären lättare att förlika sig med om man tänker på vilken fantastisk biologisk uppfinning klimakteriet är. Det ger oss decennier av liv som inte står i den omedelbara reproduktionens tjänst. År som kan användas som man behagar: till yrkeskarriär, ideellt arbete, kulturkonsumtion, passning av barnbarn, trädgårdsskötsel eller golfspel.

Någon gång kommer vi att kunna kartlägga vad det är för gen som gett oss klimakteriet. Och vi kommer kanske också kunna ta reda på om den fanns redan hos neandertalarna eller rent av hos de tidigare människosläktingarna. En sak är säker: utan klimakterium hade människan inte nått dit hon gjort.

***

Källor

1 Freedman 2005.

2 En randomiserad studie innebär att man lottar mellan vem som ska få läkemedel och vem som ska få ett overksamt piller (sockerpiller eller placebo). Pillren ska se likadana ut och smaka likadant, så att försökspersonen inte vet vilket piller hon får. En dubbelblind studie innebär att varken patienten eller läkaren vet om patienten får läkemedlet eller sockerpiller. Inte förrän studien är avslutad och 35 man gjort alla nödvändiga undersökningar, är det tillåtet att ta reda på vem som fick läkemedel respektive sockerpiller.

3 Rossouw et al., 2002.

4 Roth et al., 2014.

5 Ockene et al., 2015.

6 Marjoribanks, 2012.

7 Freedman, 2005.

Referenser

Freedman, R.R. Hot flashes: behavioral treatments, mechanisms, and relation to sleep. Am J Med. 2005 Dec 19;118 Suppl 12B:124–30.

Marjoribanks, J., Farquhar, C., Roberts, H., Lethaby, A. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012 jul 11;(7):CD004143.

Ockene, J.K., Barad, D.H., Cochrane, B.B., Larson, J.C., Gass, M., Wassertheil-Smoller, S., Manson, J.E., Barnabei, V.M., Lane, D.S., Brzyski, R.G., Rosal, M.C., Wylie-Rosett, J., Hays, J. Symptom experience after discontinuing use of estrogen plus progestin. JAMA. 2005;294(2):183–93.

Rossouw, J.E., Anderson, G.L., Prentice, R.L., LaCroix, A.Z., Kooperberg, C., Stefanick, M.L., Jackson, R.D., Beresford, S.A., Howard, B.V., Johnson, K.C., Kotchen, J.M., Ockene, J.; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321–33.

Roth, J.A., Etzioni, R., Waters, T.M., Pettinger, M., Rossouw, J.E., Anderson, G.L.,

Chlebowski, R.T., Manson, J.E., Hlatky, M., Johnson, K.C., Ramsey, S.D. Economic return from the Women’s Health Initiative estrogen plus progestin clinical trial: a modeling study. Ann Intern Med. 2014;160(9):594–602.

***

***

Essän är ett utdrag ur boken Klimakteriet (Atlas 2019)

***

Följ Arena Essä på Facebook