Samhälle Den svenska strategin bygger på en balanserad analys och lagom avvägda insatser, säger Anders Björkman, professor i infektionsmedicin. Thomas Lindh fortsätter sin granskning av den svenska coronahanteringen.
Anders Björkman, professor i infektionsmedicin vid Karolinska Institutet, är en självständig röst i debatten om den svenska strategin. I ett flertal debattinlägg har han kommenterat åtgärder och åsikter under pandemin. I ett samtal med mig utvecklar han sina argument.
Jag frågar honom om det är möjligt att identifiera de huvudsakliga fördelarna och svagheterna i hanteringen av pandemin.
– Javisst, det är fullt möjligt, svarar han och fortsätter:
– Den svenska strategin bygger på en balanserad analys och därmed lagom avvägda insatser. Vi stängde till exempel inte skolorna vilket skedde i andra länder. Strategin har varit konsekvent och tämligen uthållig. Den har inte påverkats av olika infall och ofta ovederhäftig kritik från till exempel de 22 forskarna, Svenska Dagbladets och Dagens Nyheters ledarsidor med flera.
– Folkhälsomyndigheten skulle kanske varit mer lyhörda gentemot de regionala smittskyddsenheterna, vars åsikter ibland inte fått tillräckligt utrymme. Det finns även enskilda experter som haft en del att tillföra. Samtidigt är det bra att strategin inte påverkats av den populistiska kritiken.
– Det sägs ibland att Sverige tog till sig andra länders åsikter under andra och tredje vågen. Jag tycker snarare att andra länder närmade sig Sveriges strategi mer än tvärtom. Man öppnade skolor och de extrema formerna av lockdown tonades ner under andra och tredje vågen.
En del felbedömningar kunde undvikits
Anders Björkman ser inte någon betydande generell svaghet men anser att det förekommit ett antal enskilda felbedömningar som kunde undvikits. Han pekar på ett tiotal punkter som han framfört i debattartiklar under pandemins gång.
– Initialt skulle man kraftfullare understrukit äldreomsorgens betydelse och ställt högre krav. Jag vet att Folkhälsomyndigheten betonade riskerna i äldreomsorgen men det kunde gjorts starkare.
– Epidemins potential underskattades delvis inledningsvis. Det var till exempel anmärkningsvärt att Melodifestivalen genomfördes i ett tidigt skede.
Det var nästan lite löjeväckande att det ansågs senfärdigt om ett land avvaktade ett par dagar med åtgärder i början på 2020.
Anders Björkman tror samtidigt inte att den felbedömningen på ett avgörande sätt påverkat pandemins utveckling, vilket hävdats på många håll.
– Folkhälsomyndigheten konstaterade en nedgång i smittspridningen under maj-juni 2020, men man borde närmare analyserat orsaken till att nedgången var långsammare i Sverige än i övriga Europa.
– Under den andra vågen fanns en viss senfärdighet. Däremot tycker jag inte att Folkhälsomyndighet var speciellt senfärdiga under den första vågen. Det var nästan lite löjeväckande att det ansågs senfärdigt om ett land avvaktade ett par dagar med åtgärder i början på 2020.
– Jag tycker även att deltaviruset delvis negligerades i somras. Det fanns redan då tydliga tecken på dess spridning i Sverige och även internationellt att immuniteten efter vaccineringen börjar sina redan efter 6 månader även mot sjukvårdskrävande covid. Så jag tyckte redan då att man skulle förbereda mer för en tredje dos än vad som då gjordes.
– Det har funnits en överdriven uppfattning om vaccinets effekt mot smittspridning. Vaccinen fungerar bra mot sjukdomen, särskilt allvarlig sjukdom, men skyddar inte lika bra mot smittspridning.
Anders Björkman tillägger att vissa fenomen var okända och mycket svårbedömda, vilket ingen kan klandras för. Som exempel nämner han långtids-covid och att pandemin kan spridas som klustersmitta.
Tveksam till värdet av en del matematiska modeller
Anders Björkman har i ett debattinlägg vänt sig mot ”skräckprognoserna” i början av pandemin.
– Jag har varit lite tveksam till en del matematiska modeller som blivit alltför mekaniska. Modellerna har inte överensstämt med verkligheten.
– När det gäller covid fanns det speciellt i början en avsaknad av djupare insikt i infektionsepidemiologins komplexitet. Flera godtyckliga antaganden har lett till felaktigheter och grova överdrifter av antal döda och inlagda på sjukhus i till exempel prognosen från Imperial College och några svenska studier.
– Man ska koncentrera sig på att analysera hur epidemin utvecklas i verkligheten och basera prognoserna på detta. Jag tror mer på Folkhälsomyndighetens scenarier än på osäkra och komplexa modeller.
Den initiala smittspridningen och R0-talet förklarar dödstalen
”Det är inte strategin som förklarar dödstalen” skriver Anders Björkman i ett inlägg på DN Debatt i januari i år. Han lyfter fram den initiala smittspridningen som förklaring till skillnader i dödligheten. Det basala reproduktionstalet R0 (R-noll-talet) är ett mått på smittsamhet innan restriktionerna. Det beror förutom på själva viruset även på det som kan beskrivas som substratet för viruset såsom socioekonomiska faktorer, befolkningens beteende, boende, klimat med mera. Anders Björkman utvecklar bakgrunden till sin slutsats att det inte är strategin som förklarar dödstalen.
– Det så kallade R0-talet varierar väldigt mycket beroende på dessa omständigheter och förutsättningar för viruset. R0 bestäms således inte enbart av viruset, vilket faktiskt fortfarande antyds till exempel i den nyligen publicerade rapporten från Kungliga Vetenskapsakademin, utan varierar i olika miljöer. Jag räknade grovt fram att R0-talet var ungefär tre i Sverige i början på pandemin. I Belgien var R0-talet drygt fem. I Norge och Finland låg R0-talet på drygt två och i Island på ungefär 1.5. R0-talet är helt avgörande för utfallet avseende dödlighet. Korrelationen mellan R0-talet och den totala dödligheten var mycket hög under hela första vågen. Tittar man på graden av lockdown finns det däremot endast en mycket liten möjlig korrelation med denna dödlighet i covid.
Socioekonomiska faktorer har stor betydelse
Demografi och sociala faktorer som trångboddhet och generationsboende har framhållits som förklaringar till variationen i dödlighet inom och mellan olika länder. Jag frågar Anders Björkman vilken betydelse dessa faktorer har haft för skillnader i smittspridning och dödlighet mellan olika länder.
– Det är just dessa faktorer som bland annat styr R0-talet. Ett exempel är att Island med liten befolkning och låg befolkningstäthet hade ett R0-tal på 1.5, medan R0-talet i Belgien låg på drygt fem. R0-talet bestäms dels av själva viruset men varierar beroende på socioekonomiska faktorer, väder med mera. Skillnader i den sociala strukturen och sättet att umgås på arbetsplatser och fritid mellan de nordiska länderna kan ha betydelse för pandemins utveckling, säger Anders Björkman.
– Till synes små skillnader, som exempel att gemensamma luncher på arbetsplatser är mindre vanliga i Norge än i Sverige och att norrmän i större utsträckning åker till sina hytter på fritiden i stället för större sociala umgängen, kan ha betydelse. Det finns en rad liknande faktorer som är värda att undersöka.
Coronakommissionen tycks bygga mer på åsikter än analys
Samtalet kommer in på huruvida strategin haft betydelse för att Sveriges dödstal ligger strax under genomsnittet för Europa och att överdödligheten är relativt låg.
– Man kan inte komma ifrån att strategin har betydelse och är väsentlig. Det är inte bara Folkhälsomyndighetens och regeringens strategi som spelar roll. Här ingår hela befolkningens attityd och följsamhet, som traditionellt är god i Sverige. Det glöms ofta bort i diskussionen, menar Anders Björkman.
Jag frågar hur han ser på Coronakommissionens slutsats att Sveriges hantering av pandemin har präglats av senfärdighet och otillräcklighet.
– Min bedömning är att det bygger för mycket på åsikter och inte på analys av pandemins utveckling och hur effektiva åtgärderna har varit. Tyvärr verkar det även gälla Kungliga Vetenskapsakademins rapport nyligen, säger Anders Björkman.
Coronakommissionen skriver i sitt andra delbetänkande att “viruset spreds sannolikt till Sverige via resor från främst Italien och Österrike under vecka 9 år 2020”. Anders Björkman har inget att erinra mot detta.
– Varifrån viruset kom in har samtidigt ingen avgörande betydelse för pandemins utveckling under de kommande ett och ett halvt åren. Även om alpresenärerna hade följts upp bättre tror jag inte att det skulle haft någon avgörande betydelse för den fortsatta utvecklingen.
Glad att dessa kritiker inte fått styra vår strategi
I en debattartikel i Dagens Nyheter i april i år kritiserar Anders Björkman Vetenskapsforum covid-19 och skriver att ”kritiken mot strategin blir inte bättre av att upprepas hundra gånger”. Jag ber honom utveckla sin uppfattning.
– Min åsikt är att det är en grupp av engagerade tyckare med ett tyckande som präglas mer av känslor och engagemang än en objektiv analys.
– Om man läser Dagens Nyheters debattsida, som kritikerna haft direkttillträde till under hela pandemin, tycks det enkla budskapet vara ”mer av allt”, mer lockdown, mer munskydd, mer testning och så vidare.
– Det finns för lite analys och mer av jakt på Folkhälsomyndigheten. Jag är mycket glad över att dessa kritiker och ledarskribenterna i Dagens Nyheter och Svenska Dagbladet inte fått styra vår strategi.
Zero-covid är en orealistisk pappersprodukt
Zero-covid har föreslagits som en alternativ strategi i min utfrågning av kritiker i Dagens Arena. Anders Björkman avfärdar detta.
– Min uppfattning är att zero-covid är en pappersprodukt som är orealistisk. Det var en udda idé från Tyskland som plockades upp av Lancet och fick uppmärksamhet. Vad jag vet har den inte fått gehör någonstans. Tanken var att strategin skulle införas i länder med stor spridning av covid med målsättningen att utrota viruset och sedan stänga gränserna.
Masstestning som allmän metod mot samhällsspridning är otänkbar
Anders Björkman skriver i ett debattinlägg i Svenska Dagbladet i mars i år att ”masstestning inte är kostnadseffektivt”. Jag ber honom utveckla vad han menar.
– Faktorer som måste beaktas är kostnaderna och logistiken för masstestning. Storbritannien har exempelvis satsat 300 miljarder kronor på omfattande testning. Det är tveksamt vilken effekt som uppnåtts. Testning i sig har ingen inverkan på epidemin. Den måste ju följas upp med smittspårning. Så fort smittspridningen är stor innebär omfattande testning att smittspårning blir ogörlig. Under den första vågen kom Folkhälsomyndigheten fram till att inte alls alla med symptom kunde testas, utan skulle stanna hemma vid minsta symptom. Det finns inte resurser att som föreslagits testa och smittspåra ofta och regelbundet i stor skala i befolkningen även av personer utan symptom. Masstestning kan inte vara en allmän metod för att komma åt samhällsspridning. Det är en fullständigt otänkbar strategi.
– En anledning till att jag drivit snabbtester (antigentester) i vissa situationer är att resultatet av PCR-tester kan dröja flera dagar. Snabbtester och smittspårning kan fungera utmärkt i speciella situationer som lokala utbrott, screening på arbetsplatser och i vården. Ett generellt problem med testning är att man inte kan veta om en person blir smittad efter provtillfället.
Bättre att testa rätt än att testa mest
I en debatt i Dagens Nyheter med professorerna Göran K Hansson (Karolinska Institutet och Kungliga Vetenskapsakademin) och Mathias Uhlén (Kungliga Tekniska högskolan), som föreslagit en app i telefonen för testning, skriver Anders Björkman att ”det är bättre att testa rätt än testa mest”. Han förklarar sig så här.
– Jag kritiserade inte själva idén om en app. Det har ju redan funnits appar under pandemin. Jag tyckte att man skulle utvärdera erfarenheterna från andra länder. Min kritik gällde att deras artikel uppvisade okunskap om testningens roll och betydelse. Det fick jag inget svar på. Slutrepliken vittnar tyvärr om viss ovederhäftighet, säger Björkman.
Provtagningen är viktig men har begränsad effekt vid stor smittspridningen
– När det gäller epidemin i stort har testningen framför allt en roll att följa och kartlägga epidemin och identifiera vilka sjuka som är smittade. Att jaga viruset med testning när smittspridningen är omfattande är inte funktionellt. Om smittspridningen är låg i början eller slutet av en epidemi kan det vara en effektiv metod att kväsa ett utbrott.
– Jag tror inte att den allmänt ökade testningen haft någon betydelse för att förebygga den andra vågen. Däremot hade ökad testning på äldreboenden betydelse.
I debatten framförs ibland att skillnader i testning mellan de nordiska länderna har haft betydelse för pandemins utbredning. Anders Björkman gör följande kommentar:
– Danmark och Island har testat och fortsätter att testa mycket. Övriga nordiska länderna har testat mer begränsat. Skillnaden mellan Sverige, Norge och Finland var inte så stor under den första vågen.
– Island hade låg initial smittspridning under första vågen. Det var då möjligt att testa det begränsade antalet positiva fall och att smittspåra. Med deltavarianten ökade smittspridningen till högre nivåer än i Sverige trots att Island förmodligen hade fortsatt hög testkapacitet.
– Testning har stor betydelse i flera lägen men när smittspridningen är stor har omfattande testning begränsad effekt. Testa rätt är bättre än att testa mest, som jag skrivit i en debattartikel, säger Anders Björkman.
Coronakommissionen skriver i sitt betänkande att: ”Folkhälsomyndighetens tidiga riktlinjer för provtagning var mer inriktade på prioriteringar än en tydlig strävan efter en snabb uppbyggnad av provtagningskapaciteten”. Anders Björkman menar att detta är svårt att värdera. Han understryker att prioriteringar är bra och tillägger:
– Det faller inte på Folkhälsomyndigheten att bygga upp testkapaciteten. Det är snarare regionernas och kanske Socialstyrelsens eller MSB:s uppgift. Generellt tycker jag att det är bra att göra prioriteringar och att testsystemen ska byggas upp av regionerna.
Debatten om munskydd har skymt andra viktigare frågor
Det går inte att undvika den ofta inflammerade frågan om munskydd. Den sista frågan under samtalet blir därför hur Anders Björkman ser på effekten av munskydd.
─ Munskydd har sannolikt ingen avgörande effekt på smittspridning. Ett land som haft munskydd som grundstrategi är USA. Det finns nog inget land som misslyckats så mycket med covidbekämpningen som just USA. Munskydd har sin bästa effekt i trånga miljöer, som till exempel i tunnelbanan med många tillfälliga kontakter.
─ Det finns två motpoler i debatten och det saknas en balanserad syn. Sanningen ligger väl någonstans mitt emellan. Diskussionen har fått alldeles för stort fokus, inte minst medialt, och det har skymt andra viktigare frågor. Om jag varit i Tegnells kläder skulle jag nog infört munskydd i vissa situationer, till exempel kollektivtrafiken tidigare. Det hade kanske bidragit till att frågan även fått rätt proportion i debatten.
Slutintryck
Mitt bestående intryck från samtalet med Anders Björkman är att det går att föra en saklig och balanserad diskussion om plus och minus med den svenska coronastrategin. Tyvärr har den ensidiga svartmålning som dominerat Dagens Nyheters och Svenska Dagbladets ledar- och debattsidor även färgat av sig på Kungliga Vetenskapsakademins agerande och delvis även i Coronakommissionens andra delbetänkande. Man förväntar sig en öppnare attityd och mer balanserad analys från Coronakommissionen i slutbetänkandet nästa år.
***
Vill du kommentera texten? Följ Dagens Arena på Facebook
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
