Sjukvård Covid-19-pandemin har blottlagt problem inom sjukvården som bitvis har orsakats av den omvandlingsprocess som pågår, och som har pågått under flera decennier. Vi läkare och andra vårdyrken måste också fråga oss hur vi har låtit detta hända, skriver Töres Theorell.
Den svenska sjukvården befinner sig i en omvandlingsprocess som har pågått under flera decennier. Att debatten är extra livlig just nu beror på att covid-19-pandemin har blottlagt problem i bland annat kommunikationen mellan äldrevård och sjukvård, problem som kan hänföras till de pågående förändringarna.
Förra gången mycket ställdes på sin spets i den svenska sjukvården var under 90-talskrisen då från 1990 till 1995 antalet landstingsanställda minskade från 402 000 till 256 000 och antalet timavlönade minskade från 33 000 till 17 000. Den gången var det framförallt personal med kortare utbildning som försvann, och detta berodde bland annat på att medicinska framsteg (mediciner, titthålskirurgi, distansuppföljning med elektronisk utrustning etc) hade minskat behovet av sjukhussängar. Successivt har sedan antalet anställda ökat igen, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) hade år 2019 276 000 anställda. Idag är dock endast 10% av dessa deltidsarbetande medan motsvarande siffra år 1990 var 39%. Bakom dessa siffror finns också två viktiga förhållanden:
1.) Andelen som inte arbetar ”på golvet” med vård utan istället med administrativa uppgifter har ökat kraftigt. Statistik som publicerades i tidningen Vårdfokus i maj 2018 visar att mellan 2010 och 2017, en period med långsam ökning av antalet vårdanställda i landstingen, en ökning av vårdförbundets yrkesgrupper i landstingen i och för sig noterades med 2.26%. Det skall ställas mot att Sveriges befolkning ökade med 7.48% och att det var skillnader mellan yrkesgrupperna. Antalet sjuksköterskor minskade t ex med 0.42%. Men det mest dramatiska var ju att antalet chefer, handläggare och administratörer under samma period ökade med 36%!
2.) Privatiseringen av vård har ökat kraftigt under perioden. Fram till 1990 var den privata sektorn inom vård mycket liten. Sedan har utvecklingen gått snabbt. År 2019 var i primärvården 40% av personalen privatanställd. Motsvarande siffra inom äldrevården var 15%.
Under 90-talskrisen påbörjades alltså en kraftig ökning av den administrativa personalen och dessutom en dramatisk ökning av privatisering av delar av vården. Under 90-talskrisen drevs de våldsamma förändringarna framförallt av stora finansiella problem i den offentliga sektorn. Strukturförändringar, privatisering och nya administrativa synsätt lånade från näringslivet med ekonomiska hårda prioriteringar kom i spåren av dessa problem.
Om professionerna inte tillåts styra sjukvårdande verksamhet faller de etiska perspektiven bort och därmed börjar också sjukvården glömma bort vad som verkligen är viktigt.
Under åren före utbrottet av covid-19-pandemin började vi få en alltmera högljudd debatt om vad som egentligen händer i sjukvården. Det har under längre tid pågått en dragkamp om makten över besluten i sjukvården, mellan professionerna å ena sidan och administrationen med sin politiska överbyggnad i kommuner, landsting (regioner) och kommuner å den andra.
Oavsett vilka politiska grupperingar som har styrt har utvecklingen i sjukvård gått från att vara huvudsakligen styrd av professionerna till att idag huvudsakligen vara styrd av administrativa och politiska processer. Statsvetare har också pekat på att huvudmännen (dvs politikerna och administratörerna) i sina styrdokument under de senaste decennierna tydligt visat att de allt mindre litat på professionerna vilket resulterat i ökad detaljstyrning. Detta upplevs alltmera av professionerna som en tvångströja som minskar arbetsglädje. Man känner sig infantiliserad av den beslutande maktens allt klåfingrigare ingripanden i vårdens vardag. Bl a har under senare år styrmetoder som skapats huvudsakligen för andra typer av verksamhet, till exempel New Public Management, införts i vården. Dessa medför tidskrävande administrativt arbete för de personer som sköter den praktiska verksamheten och reducerar den tid man får som läkare eller sjuksköterska att sköta patienterna.
Färska studier av arbetsmiljön för läkare har t ex visat att två grupper av arbetsuppgifter, nämligen sådana som upplevs som onödiga och sådana som upplevs som ovärdiga, har särskilt starkt samband med psykisk ohälsa hos läkare. De komplicerade processer som jag beskriver och den maktförlust som professionerna har fått uppleva har fått en rad oönskade effekter i vården. Det allvarligaste är att grundläggande etiska förhållningssätt kommit i bakvatten när ekonomi och administration tar makten.
Detta har tydliggjorts under pandemin eftersom besparingsnit har drabbat medicinförråd, tillgång till syrgas, utbildningskrav på personalen och tillgång till läkarkompetens i äldrevården. I kommunikationen mellan sjukvården och äldrevården har till och med de medicinska bedömningarna ibland inte fått någon plats när det borde ha varit självklart att läkare borde ha kopplats in.
Det betyder att ekonomiska och administrativa argument har kommit att bli viktigare än de grundläggande etiska argument som finns inskrivna i lagen. Av dessa är det viktigaste att vård till de som har störst behov skall prioriteras. Om det inte finns resurser för att ta hand om medicinska problem hos de personer som har störst behov har man alltså brutit mot lagen.
För mig som tjänstgjorde som läkare i internmedicinsk verksamhet under 60-, 70- och 80-talen är skillnaderna i jämförelsen med dagens situation i en rad etiska avseenden påtagliga. En etisk lag som vi lärde oss då var att en läkare inte skall göra propaganda för sin egen verksamhet! Det fanns många skäl till detta, bland annat att kollegialt samarbete kan rädda liv för många patienter, medan konkurrens om patienterna i vissa avseenden kan vara direkt farlig för dem.
En outtalad princip (som jag dock inte hittar formulerad någonstans) var att resurser skulle anpassas efter tänkbar maximal belastning. Under vissa delar av året var det inte så många patienter som togs in och då tilläts också sjukhussängar att stå tomma – för att sängarna skulle räcka vid högbelastning t ex under jul- och påskhelger.
Om man istället hyllar konkurrens (som i och för sig i vissa avseenden också kan vara bra till en gräns) och höjer ekonomiska besparingar över behovsprincipen och lovar uppdragsgivaren (region eller kommun) att utföra vård billigt finns det förstås betydande risk för kvalitetsförsämring. Antalet sjukhussängar dimensioneras istället efter minimal belastning vilket gör att avdelningarna alltid är fulla, ja för det mesta överbelagda.
Vi läkare och andra i vårdprofessionerna måste också fråga oss hur vi har låtit detta hända.
Vart och ett av de problem som nämnts förekommer redan i debatten. Men det finns en gemensam nämnare i allt detta: Om professionerna inte tillåts styra sjukvårdande verksamhet faller de etiska perspektiven bort och därmed börjar också sjukvården glömma bort vad som verkligen är viktigt. De jättestora förändringar som inträffat under den senaste 40-årsperioden har gått så pass långsamt att vi inte riktigt lagt märke till dem. Det är först när man tittar lite längre bakåt i tiden som man märker vad som har hänt, det vill säga när man jämför t ex 1970-talet med 2020. Hur har vi tappat bort de självklara regler som Hippokrates formulerade för läkarnas verksamhet och som självfallet även gäller andra yrkeskategorier i vården?
Det är lätt för oss yrkesverksamma att skylla på de andra, regeringen, SKR, kommunerna, läkemedelsbolagen, Socialstyrelsen med flera. Men vi läkare och andra i vårdprofessionerna måste också fråga oss hur vi har låtit detta hända. Varför har vi inte protesterat tydligare? En orsak kan vara att det hänt så långsamt att vi inte förstått hur allvarlig utvecklingen varit. På många håll har administratörer och politiker medvetet kört över vårdprofessionerna när det gäller de viktigaste besluten, men det hade kanske inte hänt om vi i vårdyrkena varit mer vaksamma och engagerade. Vi har inte förstått att försvara de mest heliga principerna. Offentligt driven vårdverksamhet har många fördelar. Det går lättare att koordinera vårdverksamheter när de är geografiskt definierade än när de anrikas i områden som är potentiellt ”lönsamma”. Och en god koordination gör också att samhället kan spara pengar.
På 1980-talet gjorde Björn Smedby och medarbetare jämförelser när det gäller samhällskostnader för och effektivitet hos sjukvården mellan Sverige och USA. Det svenska systemet med ett offentligt finansierat och organiserat sjukvårdssystem var både effektivare och billigare än det amerikanska som liksom idag var privatförsäkringsfinansierat.
Vi behöver komma tillbaka till grundläggande diskussioner om dessa saker. Att konkurrera och göra reklam för sig själv fungerar bra i tillverkningsindustri och på en marknad för andra slags serviceverksamheter. Men i sjukvård kan långt driven konkurrens få en rad oönskade konsekvenser.
I primärvården gäller för privat driven vårdcentral att locka så många kunder som möjligt från andra. Då kanske man i jämförelse med andra vårdcentraler sjukskriver mera frikostigt och hellre skriver ut narkotikaklassade läkemedel vid smärtor och antibiotika vid banala förkylningar. Då kan man locka över patienter från andra vårdcentraler men de långsiktiga konsekvenserna är inte bra.
***
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
