sjukvård Någonting är riktigt, riktigt fel i välfärdsstaten Sverige. Det är dags att höja blicken och identifiera övergripande mönster, menar Rolf Å Gustafsson.
I den aktuella sjukvårdskrisen ser vi alla hur det partipolitiska tjafset eskalerar, samtidigt som underligt agerande politiska makthavare sitter kvar tillsammans med företagspratande konsulter som håvar in storkovan. Och som brukligt är; vårdpersonal sliter nästan ihjäl sig för att hjälpa medmänniskor på ett anständigt och professionellt vis. Någonting är riktigt, riktigt fel i välfärdsstaten Sverige. Dags att höja blicken och identifiera övergripande mönster. Här är ett bidrag:
En god början är att inse att vården en gång inte organiserarades av vare sig politiker, ekonomer eller konsulter. Ändå har det fungerat rätt så bra – och periodvis förbättrats väsentligt – under många hundra år. Det hela började med socknarnas fattigvård och kronans hospital för alla slags döende åldringar, smittosamt sjuka och andra svaga som varken kunde hjälpa sig själva eller tas om hand i husbondeväldets regi. Ingen visste något om hur man botar kroppen. Många förstod ändå ålderdomsskröplighetens och utslitningens rötter i ett ”handdrivet” jordbrukarsamhälle under tryck av överhetens krigföring. Flera grundläggande drag i den organisation vi ärvde och fortfarande lever med skapades faktiskt under denna tid. Lägg därtill kyrkans bud om människokärlek och barmhärtighet, kronans behov av soldater och tanken att röja gator och torg från dem ”hvilkas vistande ibland andra är ohyggeligt eller skadeligit”[1] och så småningom insikten (mitten av 1700-talet) att en ”ymnoghet af dugeligt, idogt och fliteligt Folck är ett Lands fastaste och största Rikedom”[2]; ja, då är vi framme vid 1800-talets organisation där åtskillnaden mellan äldreomsorg, fattighjälp, barnhus, hospital (för galna) och sjukhus för de fåtaligt kroppsligt botbara hade antagit nutida mönster.
Utan några större konsultinsatser, politiska tillkännagivande eller nyliberala effektivitetsutredningar ledde så vid 1800-talets mitt naturvetenskap och teknik till stora samhällsframsteg. De manliga läkarna, utrustade med en akademisk skråkultur, filosofiskt vetande och ett växande naturvetenskapligt intresse, kunde stiga in i den offentliga vårdens befintliga struktur. Där mötte de ett redan sorterat klientel i kronans hus och socknens stugor. Klinisk forskning kunde så småningom bota en och annan sjuk, fattig och tokig stackare. Till sin hjälp i organiseringen av sjukhusens dagliga omsorg valde man ut kvinnor ur borgerskapet som skötte de man nu började se som kroppsligt sjuka i nutida mening. Detta på gott och ont eftersom många patienter ”bara” blivit utslitna, ensamma, ledsna, alkoholiserade eller sammanbrutna mentalt av sociala påfrestningar. Sorteringen för att passa in hjälpbehövande i de olika vårdgrenarna tog kraft och energi. Och som bekant ägnar vi fortfarande avsevärd tid till klassificering och sortering, men nu med ett förstärkt fokus på debitering för att öka – ja, vad då? – jo, de ekonomiska incitamenten att följa 1800-talets upptrampade spår.
Sjuksköterskorna ledde arbetet för sjukpigorna och bättre skattefinansiering kom in i bilden via landstingen när dessa skapas på 1860-talet. Här dyker nu något som liknar politiker upp. Inte för att finansiera vård i dagens mening (”kurhus” för isolering av veneriskt sjuka var i fokus), inte heller för att demokratisera den vårdorganisation man ärvde, och inte heller för att lyssna på läkarnas senaste rön (de hade begränsad medicinsk evidens). Politikerna fick vården mer eller mindre på halsen när de ville starta hushållningssällskap ute i landet och i liberalismens anda skapa en organisatorisk plattform mellan staten-socknen-menigheten för (andra) samhällsreformer.
Lagstiftning var man bra på, men hur och när lärde man sig organisera välfärdstjänster?
När så överhetens jordhungrande krigsföretag definitivt omvandlats till fokus på ett mer renodlat ekonomiskt industrikapitalistiskt företagande, då fick alla vuxna från 1921 vara med och rösta fram de statliga och landstingskommunala politiker, som sedan länge försökt inta toppen i den vårdorganisation man ärvde från 1800-talet. Denna hierarkiska organisation skulle efter ytterligare ett halvsekel visa sig allt mer politiskt värdefull. Inte minst för att läkarvetenskap och medicinteknisk industri gjorde stora framsteg (utan att politikerna behövde göra så mycket mer än att som alla andra försöka fatta vad som hände). De politiker som överhuvudtaget intresserade sig för hur folk hade det till vardags – socialpolitik och välfärdspolitik började man kalla det – koncentrerade sig dock under nästan hela 1900-talet på olika slags socialförsäkringar. Lagstiftning var man bra på, men hur och när lärde man sig organisera välfärdstjänster?
Eftersom fattiga, åldersskröpliga och sjuka nu också var röstberättigade insåg politiker att den gamla vårdorganisationen och dess läkare, sjuksköterskor och annan personal också var något man borde styra. Men styrningen borde nu vara mer synlig än under den gamla ämbetsmannastatens tid. Demokrati kom allt oftare att framställas som något som handlar om sjukvårds- och äldrevårdsskatter. Och att få ut ”mer vård för varje skattekrona”. Konsulter pratade om hur man skulle öka ”omvandlingstrycket” för att minska ”slack i organisationen”, men det var det ingen som riktigt visste vad det var. Politikerna omvandlade sin politik: Inte demokrati för personalen (det hade i och för sig aldrig varit på tapeten), men inte heller demokrati om vilken slags vård (och prevention) som kan och bör utvecklas och för vilka grupper (detta drevs av professionerna och enstaka socialmedicinare), utan politisk styrning för att medborgarna skall betala så lite som möjligt för vården. Och mer mandat för den som lyckas bäst i detta slags retorik.
De offentliga arbetsgivarna hamnade utanför demokratins verkningskrets. De folkvalda som ärvde hela den statliga organisationen (med kommunalt bihang) och alla anställda verkar ha överraskats av problematiken. Speciellt ämbetsmännen från 1809 års författning ville man inte ha i sitt knä. Nej, arbetet med att avskaffa de ibland besvärliga och motsträviga ämbetsmännens autonomi inleddes under 1940-talet och kröntes med framgång när marknadsförhandlingar och marknadslöner infördes 1966 (med åtföljande strejkrätt). Efter ytterligare trettiotalet år var (nästan) alla skillnader i anställningsvillkor mellan offentlig och privat sektor utraderade. Endast domare hade fortfarande riktigt fasta jobb (oavsättliga).
En del vårdpersonal kunde fortfarande hänvisa till sin behörighetslegitimation för att säga stopp till tokigheter uppifrån
Nu var chefsläkare, byrådirektörer, kommundirektörer och dess likar flexibelt anställda som alla andra. En del vårdpersonal kunde fortfarande hänvisa till sin behörighetslegitimation för att säga stopp till tokigheter uppifrån, men varken socialsekreterare, äldreomsorgens behovsbedömare eller för den delen professorer, universitetslärare eller poliser har denna typ av intrångsskyddande legitimation. Nej, andan bakom det avskaffade ämbetsansvaret gällde från 1980-talet för alla politiskt styrda jobb: Alla offentligt anställda kunde dömas för tjänstefel när de inte följde arbetsgivarens instruktioner fullt ut. Och arbetsgivaremakten tillföll nu lagligen de högsta tjänstemännen. Därför försvann politikernas ansvar in i dimman i den snåriga lagstiftning där arbetsgivarens disciplineringsmakt (och tillhörande ansvar) tillföll partsammansatta organ (personalansvarsnämnd) eller kunde avgöras av ”chefen” och hens närmaste. Det kallas formellt för arbetsgivardelegation. Låter bra som maktförskjutning neråt, men innebär naturligtvis också en upplösning av det politiska ansvaret för vad som sker i vården.
Eller så kan offentligt anställda avskedas vid ”arbetsbrist” som ju alltid kan uppstå vid sådana omorganiseringar som politikerna förbehållit rätten åt sig själva att iscensätta, eller kanske för att någon ekonom hävdar att pengarna helt enkelt tagit slut (och tillräckligt många politiker driver tesen att det bara inte går att höja skatten). Under 2000-talet etableras slutligen, efter en lång nyliberal offensiv, management som ett kulturellt nyckelord. Den framgångsrike finansdirektören träder fram som en av tidens hjältar. Begreppet management härrör etymologiskt från ordet manege; det ställe där man dresserar hästar och här ligger faktiskt en sanning förborgad. I företagsvärlden handlar det alltmer om att styra mot ökad marknadseffektivitet och företagsekonomisk vinst. Kanske inte så förvånande och definitivt inte olagligt: I privata företag gäller som bekant ett visst lagstadgat medbestämmande för personalen som komplement till aktieröstens makt. Inte för att det är bra för personalen och inte heller alltid bra för verksamheten, utan för att det hela skall generera vinst.
Så kom det sig att många amatörer med känsla för partipolitiskt tjafs fick större utrymme
Och politikerna i den formellt sett demokratiskt styrda vården hänger på denna dressyrideologi som dessutom passar som hand i handsken på den felorganiserade offentliga arbetsgivarmaktens osynliga hand. New Public Management: Inteför att politikerna drivs av viljan att göra vården bättre för de mest sjuka eller för den hårt arbetande personalen (i varje fall har de få politiker som tidigare talade om detta nu tystnat), inteför att man lärt sig något av läkare och annan vårdpersonal om hur det går till att vårda folk, inteför att någon eller något tvingat fram denna omorganisering, inteför att majoriteten forskare tyckte idén var bra, inteför att någon utvärderat idén och konstaterat att den fungerar, inteför att någon kommit på hur organisering av industriarbete och finansväsende skulle kunna översättas till omorganisering av nedärvda vårdstrukturer. Inteheller för att stärka rättsstaten som demokratins fundament. Inteens för att man vill att det hela skall gå med företagsekonomisk vinst. Om vi nu skall tro på det politikerna hela tiden berättar för oss.
Så kom det sig att många amatörer med känsla för partipolitiskt tjafs fick större utrymme och makt än alla andra som sedan lång tid tillbaka arbetat, vårdats, forskat och levt i vårdorganisationen.
Det är dags att se förbi nästa konsultrapport och partipolitiska utspel. Det är hög tid att inse att sjukvårdens kris bottnar i en makt- och organiseringsproblematik av episka dimensioner. Dags avbryta det partipolitiska tjafset. Dags att se vårdkrisen som en del av demokratins och rättsstatens kris.
Ja, demokrati handlar också om att göra sig av med inkompetenta ledare. Ja, demokrati handlar också om att lyssna på dem som kan något om kärnverksamheten. Ja, demokrati handlar också om att ta historien på allvar. Ja, demokrati handlar rimligen också om att respektera de som tar hand om oss andra när vi behöver hjälp.
Några måste bli av med makt för att möjliggöra en ny slags omorganisering som syftar till att stärka demokratin. Börja med att dra ner byxorna på okunniga och nonchalanta politiker och flytta på dem (som man gör med vårdpersonal som inte sköter sig), gå vidare med att sluta betala feta konsultarvoden och toppa upp med att begränsa ekonomernas roll till att gälla ekonomi. Se, nu är vi tillbaka på banan! Mycket jobb kvarstår.
[1] 1763 års förordning angående hospitals- och barnhusinrättningarna i riket, som anger tre klasser som ”borde å hospital intagas” och därmed ej omhändertas av fattigvården, detta inte minst för att spara pengar till barnhusen. Se vidare kapitel 5 om framväxten av verksamhetsavgränsning mellan olika grenar i den offentliga vården; Rolf Å Gustafsson, Traditionernas ok -Den svenska hälso- och sjukvårdens organisering i historie-sociologiskt perspektiv(Esselte studium, 1987).
[2] Olof von Dalin 1733 i Den Swänska Argus(utgifven af B. Hesselman och M. Lamm, första delen 1910). Se vidare om frihetstidens statnyttotänkande i kapitel 6 i; Leif Runefelt, Dygden som välståndets grund. Dygd, nytta och egennytta i frihetstidens ekonomiska tänkande(Stockholm Studies in Economic History 43, 2005)
***
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
