Stå upp för den professionella autonomin!

Essä Förlossningspersonalens kamp för den sparkade läkaren Karin Pettersson visar på ett slags terrormanagement i våra offentliga verksamheter, skriver Britta Högberg.

Personalens kamp på Karolinska sjukhuset handlar inte bara om arbetsvillkor och ett orimligt avskedande av en erfaren och omtyckt chef; den är också en kamp mot tyranniet som smyger sig in i våra institutioner.

Tyranni, skriver den amerikanske historikern Timothy Snyder, handlar om att en enstaka individ eller grupp griper makten, eller att en härskare kringgår lagen för egen vinning. I boken Om tyranni. Tjugo lärdomar från tjugonde århundradet pekar han på varnande exempel från historien och vad vi kan göra i dag för att stå emot. För, det ska man veta, tvång behövs inte för att auktoritära regimer ska gripa makten. Det sker, menar Snyder, genom ”föregripande lydnad”. Intuitivt anpassar vi oss. Inte så farligt, tänker man, det ordnar sig. Kanske kan man kalla det godtroget. Först i eftertankens kranka blekhet blir den långa vägen till underkastelse synlig. Föregripande lydnad är en politisk tragedi, säger Snyder.

Trots insikten, känner jag mig ändå som en Krösamaja när jag arbetar med denna text. ”Avstå!” ropar en förmanande röst från skuggorna, ”det är bara ett personalproblem, och du vet ju inget!” Det är så den föregripande lydnaden verkar. Men bristen på anständighet i detta personalärende går inte att bortse från. Ej heller Snyders lärdomar.

Anständighet är en sida av det mänskliga livet som politiken är blind för, skriver den israeliske filosofen Avishai Margalit i boken Det anständiga samhället. Ett anständigt samhälle, menar han, är ett samhälle vars institutioner inte förödmjukar sina medborgare. Det är inte samma sak som ett civiliserat samhälle. I det civiliserade samhället tar medborgarna hand om varandra, och tar ansvar för sina handlingar och uppgifter. Ansvar handlar alltså om relationer; anständighet om strukturer. Om att oväld råder i den offentliga förvaltningens alla delar. Vi ser många tecken på att anständigheten i dagens Sverige sviktar. Förlossningspersonalens kamp är därför vår.

Vårt offentliga etos

Professionerna står för de viktigaste innovationerna inom områden som teknik, hälsa, organisation, ekonomi, vetenskap. De utgör förbindelsen mellan makthavare och medborgare, och utan dem kan inga politiska beslut verkställas. De är, menar statsvetaren Lennart Lundqvist, demokratins väktare. Deras yrkesetik vilar på en kärna, som han kallar vårt offentliga etos. Vårt offentliga etos är en rättrådighet som, enligt min mening, evolutionen försett oss med. Men, som Snyder påpekar, institutioner är sköra och måste försvaras. Och då blir en oklanderlig yrkesetik särskilt viktig. Enväldiga makthavare behöver lydiga tjänstemän. Professionernas autonomi är därför inte ett särintresse. Om professionerna inte mår bra, kommer inte heller samhället att må bra.

Professionell kompetens är, vill jag påstå, en egen kunskapsform. Den utvecklas när professionella yrkesutövare tillsammans omvandlar vetenskap till praktisk handling. Tvivel, rättrådighet och nyanser bistår professionerna när de sållar agnarna från vetet. Vetenskapliga resultat blir på så sätt kollektivt förkroppsligade, och genom praktik och kontroverser formas den fingertoppskänsla som kännetecknar all expertis. Enligt vetenskapssociologen Harry Collins finns det alltid ett inifrån- och ett utifrånperspektiv. Inifrånperspektivet är fyllt av nyanser, tvivel och etos; utifrånperspektivet av tvärsäkerhet och dogmatism. Ju längre avstånd, desto säkrare är man på att veta bäst.

Det informella kontraktet mellan staten och professionerna bestod länge av att professionerna erbjöd sin kompetens utan krav på full ekonomisk ersättning; detta i utbyte mot att själva få styra sitt arbete och sin kunskapsutveckling.

Extern styrning

Med marknadstänkandets intåg förändrades kontraktet successivt. Anspråken på att ersätta professionell autonomi med extern styrning växte sig allt starkare och tog till slut över. Transparens och effektivitet blev de nya slagorden. I praktiken handlade det om att skaffa sig kontroll genom att upphäva gränsen mellan inifrån- och utifrånperspektivet. Professionernas handlingsutrymme krymptes, professionell kreativitet likaså. Vi fick mer av det Collins kallar kålsuparexpertis (eng: default expertise). Tvärsäkerheten vann.

Standardisering, målstyrning och allehanda kvalitetssystem ersatte tyst kunskap och beprövad erfarenhet. Den globala evidensrörelsen gav ytterligare legitimitet till inskränkningen av professionell autonomi. Rörelsen handlade framför allt om manualer och administrativa modeller, inte om vetenskapliga resultat. Transparens, valfrihet, flexibilitet, evidens – vem kunde sätta sig upp mot det? Vi som var kritiska tystades effektivt och fick titta på när den funktionella dumheten bredde ut sig.

Marknaden styrde. Inom de offentliga verksamheterna putsade man på sina varumärken. Det blev viktigare att ”vara bäst på att vara kommun” än att ägna sig åt förvaltning av kommuninvånarnas förtroende och pengar. På Karolinska ville man ha världsunika vårdkoncept och spjutspetsforskning. Så hände det som ingen trodde var möjligt: att professionell kompetens totalt kunde implodera. Och detta på ett av landets mest prestigefyllda universitetssjukhus. Där hade en italiensk stjärnkirurg fått härja fritt. En katastrof!

Inför en plötslig katastrof gäller det att behålla lugnet, framhåller Snyder, för annars kan katastrofen leda till att maktfördelning upphävs, opposition förbjuds, yttrandefriheten avskaffas, likaså rätten till en opartisk rättegång. Jag läser på Karolinska sjukhusets hemsida om vad som hänt efter Macchiarini-affären. Där står att man stramat upp regelverket för det medicinska patientansvaret, att ansvaret för den kliniska forskningen tydliggjorts och att sjukhusets rättskansli har fått ett tydligare ansvar för regelefterlevnad. Jag söker mig vidare till rättskansliet. Där står att rättskansliet ska utgöra stöd till chefsläkarna i juridiska frågor rörande myndighetsärenden och regelverk. I uppdraget, står det, ingår att stödja chefer och medarbetare i att driva det egna arbetet och utgöra stöd till operativa funktioner. Jag förstår ingenting. Inte ens svenskan är korrekt. Vart tog ansvaret för den medicinska kompetensen vägen? Det var ju trots allt den som hade havererat.

Total skamlöshet

De administrativa åtgärderna ger märkligt nog tolkningsföreträde till Karolinska, och jag känner hur den föregripande lydnaden hemsöker mig igen. Därför vänder mig till Bosse Lindquists berättelse om sitt arbete med Macchiarini-affären. Jag sträckläser. Macchiarini väcker samma förundran i mig som Donald Trump. Samma djupa motvilja. Och jag känner igen de verksamma mekanismerna – förnekande, polarisering, total skamlöshet, maktlöshet, narcissism. Och jag känner igen hur folk påverkas. Hur man, oavsett utbildning och samhällsposition, kan lämna sin autonomi och sitt kritiska förnuft på hatthyllan. Det är skrämmande.

Först när det medicinska haveriet var ett faktum tillsattes en extern utredning. I direktiven står, berättar Lindquist, att utredningen inte fick granska något som gällde medicinska och vetenskapliga sakfrågor. I stället skulle den besvara huruvida lagöverträdelser eller formella fel begåtts under Macchiarinis anställningstid. Macchiarini själv skulle så småningom få ta sitt medicinska ansvar i en hovrättsdom. Men alla runt omkring honom, som tappade sitt professionella omdöme, kom lindrigt undan. Undantagna visselblåsarna som uppmärksammade bristen på medicinsk och vetenskaplig hederlighet.

Utredningsdirektivet speglar det Snyder varnar för:  en ny maktfördelning där regler och juridik har överordnats medicinsk kompetens. Denna ordning bekräftades av sjukhusets styrelseordförande i ett nyhetsinslag om förlossningspersonalens protester. Han sade: ”Karin är en otroligt duktig förlossningsläkare men när det gäller regelefterlevnad så gäller det för alla, oavsett ställning i organisationen”.

”Om rättskansliet på Karolinska skulle råda över landets sjukvård, universitet med flera institutioner skulle de tömmas på folk”, skriver organisationsforskaren Mats Alvesson i DN om avskedandet. Han påtalar att regelverk och byråkrater blivit ett stort problem i sjukvården. Sjukvårdens huvuduppgift har för många blivit att göra allt formellt rätt. Regelverken är inte längre ett medel för att få verksamheten att fungera. De har blivit ett mål i sig, och fokus har flyttats från patienterna till juristerna. Behandlingen av Karin Pettersson är ett exempel på detta.

I vems intresse?

Relationen mellan arbetsgivare och arbetstagare är funktionell. För arbetsgivaren är arbetstagaren ett medel att driva verksamheten så kostnadseffektivt som möjligt. För arbetstagaren är arbetsgivaren ett medel för att försörja sig under värdiga former. Arbetsgivaren vill maximera vinsten; arbetstagaren vi hushålla med sina krafter. De är varandras motsats och varandras förutsättning. Men båda behöver värdighet i sitt arbete. Om de nekas denna tenderar att de göra motstånd och kan börja missköta arbetet. Tystnadskulturer kan förvisso handla om rädslan för att mista sin försörjning, men för det allra mesta rör sig om vrede och motstånd mot strukturell förödmjukelse. Därför leder utredning av tystnadskulturer sällan någonstans. Det är ju inte ens säkert att resultaten når rätt adress. Tystnadskulturer ska inte utredas. De ska genomskådas och brytas.

Modernt tyranni tar gestalt som terrormanagement, framhåller Snyder. Detta är inte en fråga om öppet förtryck. Terrormanagement rinner som cuprinol i organisationens sprickor och impregnerar hela verksamheten. Inte undra på att man under senare år har börjat tala om professionernas proletarisering. Extern styrning har banat väg för denna. Granskningssamhällets ständiga utvärderande har börjat övergå till kontroll och lydnad. Siktet är fortfarande inställt mot den professionella autonomin, och professionellt yrkesverksamma tvingas lägga alltmer energi på att försvara sig. För professionell autonomi är själva förutsättningen för att de ska kunna ställa sin kompetens till medborgarnas förfogande.

Måste vi inte, som medborgare, reflektera över om vi har råd med sådana kompetensförluster som avskedandet av Karin Pettersson innebär? Måste vi i inte fråga oss om vi vill ha regelverk som bäddar för terrormanagement i våra offentliga verksamheter? Och måste vi inte börja fråga oss vems intressen det institutionaliserade visselblåsandet gagnar? Professionerna är inte en maktelit, som ständigt måste ifrågasättas. Ej heller är de tonåringar som måste tuktas. Professionerna är själva förutsättningen för vår hälsa och välfärd. I anständighetens namn, vi måste försvara institutionerna och stå upp för den professionella autonomin! Börja med att lyssna på personalens protester!

Britta Högberg