samhälle Indiska delstaten Kerala förde inledningsvis en effektiv kamp mot covid-19, tack vare demokratisk decentralisering och folkligt deltagande. Sveriges decentralisering i kombination med privatisering och new public management bidrog samtidigt till en katastrof inom äldrevården. Olle Törnqvist jämför de olika försöken till styrning.
En av de få fördelarna med covid-19 är att vi runt om i världen fått en gemensam fiende att diskutera. Mest ställs nationella strategier mot varandra. Det svenska försöket att avvisa både låt-gå-politik som i USA och stark politisk styrning som i Norge till förmån för sakliga rekommendationer och medborgerligt ansvar har av vänsterister i The Jacobin till och med anklagats för nyliberalism och fascism.
Ändå skiljer sig ofta resultaten mer mellan regioner än länder. Andra omständigheter verkar vara väsentligare än de nationella modellerna, inklusive åldersstruktur samt befolkningstäthet och klasskillnader som försvårar fysisk distansering och hygien. Det är för tidigt att komma fram till en avgörande förklaring, men ytterligare en faktor som kan vara viktig att beakta är det sätt på vilket politik och förvaltning decentraliserats.
Den här essän pekar på nya insikter genom att jämföra försöken i Nord och Syd att förnya socialdemokratin med marknadsstyrning som i Sverige respektive lokalt folkligt deltagande som i Indiska delstaten Kerala. Medan Sverige hade förfärliga dödstal i den liberalt decentraliserade åldringsvården men nu hankar sig fram, var Kerala extremt framgångsrikt med sin demokratiska decentralisering men hotas av samhällsspridning och ekonomiska problem. Vad förklarar dessa till synes motstridiga erfarenheter? Vilka är lärdomarna, för vår egen del och för samarbetet med Syd?
Det svenska debaclet
Essensen i den svenska strategin är som bekant rekommendationer som folk övertygas av och därför respekterar – så att smittan kan hållas tillbaka, de äldre fredas och belastningen på sjukvården minska, tills det finns ett vaccin. Socialt och ekonomiskt har detta varit hållbart. Arbetslösheten må öka till 10 procent under 2020, men den försämrade ekonomiska tillväxten i ekonomin med hela 8 procent under andra kvartalet förväntas minska till dryga 3 procent på helårsbasis. Barnen och samhället har mått bra av att dagis och skolor varit öppna. De statistiska kurvorna har utjämnats och minskat till en nivå som minner om Norden i övrigt och understiger de flesta i Europa. Detta krävde inte stängda gränser och auktoritärt styre. Och den åter ökande smittspridningen är ett generellt fenomen.
Ändå finns det ett förskräckligt förbehåll – de skyhöga dödstalen bland de äldre på särskilt boende och med hemtjänst. Även i Norge dog folk främst på institutioner, men medan det totala antalet avlidna i Norge i skrivande stund är 277 rapporterar Sverige 5907 – i förhållande till befolkningsmängden drygt elva gånger fler; nu avlider bara ett fåtal, men i slutet av april var de nära 120 per dag.
Den vanligaste norska förklaringen till detta är att Sverige inte minskade samhällsspridningen genom ’lock down’, men det håller bara delvis. Det viktigaste svenska problemet var istället, att medan strategin och samhällsspridningen inte hindrade de flesta ”självgående” pensionärer (som jag själv) att freda sig genom vaksamhet och med hjälp av yngre vänner som gick ärenden, kunde inte personalen på äldreboendena och i hemtjänsten vara lika försiktiga på sina arbetsplatser. Om politiker eller myndigheter varit medvetna om dessa brister och därför stängt ner samhället i speciellt utsatta områden, skulle det sannolikt varit bra. Men de strukturella och institutionella problemen inom vården är så djupgående, att de inte kunde ha lösts på några veckor.
I väntan på en haverikommission som ska undersöka vad som hänt sticker ansvariga politiker och kommunernas och regionernas intresseorganisation (SKR) gärna huvudet i sanden.
I väntan på en haverikommission som ska undersöka vad som hänt sticker ansvariga politiker och kommunernas och regionernas intresseorganisation (SKR) gärna huvudet i sanden. Men oberoende seniora analytiker verkar ganska eniga om, att det världsberömda svenska välfärdssystemet underminerats sedan 1980 och 90-talen. Det var då politiker av olika kulör började driva tesen om mindre stat och politik till förmån för decentralisering till regioner och kommunala och privata verksamheter – utan effektiv samordning, transparens och reell demokrati, och i kombination med resultatstyrning hämtad från näringslivet, new public management (NPM).
Ett aktuellt exempel på den miserabla decentraliseringens effekter är att det förstås skulle ha varit bra med omfattande testning och spårning redan från början, men att centrala, regionala och kommunala institutioner inte ens på ett senare stadium var tillräckligt koordinerade för att klara av detta, trots central finansiering. På liknande sätt har regionerna hand om sjukvården medan kommunerna med ansvar för äldrevården står utan läkare och sköterskor.
Samtidigt har det blivit svårare för medborgarna att förstå arbetsfördelningen, utkräva ansvar och rösta på tydliga alternativ i regionala och kommunala val. I fråga om NPM har dessutom sjuk- och äldrevård liksom apoteken tagit efter näringslivets lean production där målet är billigast möjliga produktion och handel med slutprodukter istället för kurativa processer. Därför har man också kopierat tesen om billiga underleverantörer och miljöskadliga transporter samt minsta möjliga lagerhållning, varför det redan innan pandemin rådde brist på mediciner och utrustning. Slutligen hade man på särskilda boenden och inom hemtjänsten (vilka ofta privatiserats eller drivs med underleverantörer) sparat så mycket genom underbemanning, hårda tidsscheman, låga löner och tillfälliga anställningskontrakt att det var näst intill omöjligt att bedriva god vård och skydda såväl de äldre som personalen.
Kort uttryckt har marknadsinriktad decentralisering och styrning underminerat den berömda svenska välfärden till den grad, att tusentals äldre med störst behov av offentligt stöd inte kunnat fredas mot viruset. Som Bo Rothstein påpekat är följaktligen risken stor att förtroendet för välfärdsstaten i sin helhet reducerats, liksom det ekonomiska och politiska underlaget eftersom de välbärgade kan välja privata alternativ.
Framsteg och utmaningar i Kerala
Anmärkningsvärt nog finns det dock samhällen med mycket mindre resurser än Sverige som varit mer lyckosamma med hjälp av decentralisering. Som redan nämnts var den sydvästra Indiska delstaten Kerala exempellöst framgångsrikt i arbetet mot covid-19 från januari till juni, trots nästan 35 miljoner tätt bosatta innevånare, varav många är gamla eller återvändande migrantarbetare. Hälsovårdsministern i vänsterregeringen, den kunniga grundskolelärarinnan K.K. Shailaja, fick närmast idolstatus, med stöd av sitt expertteam, chefsministern Pinarayi Vijayan och finansministern T.M. Thomas Isaac. Därefter stötte man på oroväckande problem som vi ska återkomma till, men i dagsläget är antalet döda fortfarande ”bara” dryga tusentalet.
Strategin byggde på det tidigare framgångsrika arbetet med att 2018 bekämpa det ännu farligare Nipah-viruset och hantera stora översvämningar. Hörnstenarna var att mobilisera den lokala hälsovården med instruktioner att kontrollera hemvändande migranter, utbilda innevånarna i hur man fredar sig från viruset, vid behov organisera lokala karantäner med ekonomiskt och socialt stöd till de som drabbas, samt att samarbeta med civilsamhället och vid behov polisen. Vidare avdelades vissa offentliga sjukhus att ta hand om covid-19-patienter.
Den första av två huvudsakliga förklaringar till den initiala framgången är att Kerala i motsats till övriga Indien sedan länge prioriterat offentliga och privata investeringar i hälso- och sjukvård tillsammans med lika medborgerliga och sociala rättigheter. Detta var till exempel Nobelpristagaren Amartya Sens viktigaste inspirationskälla och en grundpelare för FN:s syn på ”human development”.
Förklaring nummer två är demokratisk decentralisering med folklig medverkan. Den drevs fram av progressiva politiker och aktivister ur civilsamhället från det sena 1980-talet till 2001, (och var ännu mer genomgripande än det välkända ”deltagande budgetarbetet” i brasilianska Porto Alegre).
Bakgrunden var att den socialdemokratiskt orienterade utvecklingen i Kerala stagnerat mot slutet av 1970-talet. Trots att man genomfört Indiens mest konsistenta jordreform gynnade den inte de fattigaste; och många av arrendatorerna som fått egen jord ökade inte produktionen utan investerade och spekulerade i annat.
Dessutom använde konkurrerande vänsterpartier delstatsregeringens resurser till att gynna sina egna sympatisörer. Följaktligen föreslog istället vänsterns reformister decentralisering av de offentliga investeringarna till kommunerna, eftersom man där genom omfattande medborgerligt deltagande i det lokala styret och verksamheterna kunde motverka korruption och särintressen till förmån för mer universell välfärds och utvecklingspolitik. Detta förverkligades genom att civilsamhällesaktivister, engagerade lärare och forskare samt progressiva politiker från mitten av 1980-talet drev en serie makalösa kampanjer på gräsrotsnivå för folkbildning och alternativ utveckling. De var så framgångsrika att vänsterregeringen gav med sig och mellan 1996 och 2001 lät sin mäktiga State Planning Board tillämpa satsningarna i delstaten som helhet.
Det var alltså mycket tack vare denna satsning på demokrati och folkligt deltagande som Kerala lyckades bekämpa Nipah-viruset, omfattande översvämningar och, till att börja med, covid-19.
Ett bestående framsteg är fungerade demokratiska kommuner vilka medborgarna kan påverka och få hjälp med att samarbeta. Det var alltså mycket tack vare denna satsning på demokrati och folkligt deltagande, i bjärt kontrast till Sveriges nyliberala decentralisering, som Kerala nyligen lyckades bekämpa Nipah-viruset och omfattande översvämningar, och nu senast, till att börja med, covid-19.
Men det fanns också problem med Keralas folkliga decentralisering. Några har åtgärdats under åren, men nu har de återstående bristerna gjort det svårt att fullfölja arbetet mot covid-19. Vari består dessa hinder? Jo, även om Kerala inte stupade över new public management, så har man i likhet med Sverige haft svårt att kombinera decentralisering med samordning. Enkelt uttryckt är man inte bra på att hantera de problem som inte kan lösas genom lokalt folkligt deltagande i kommunala möten och projekt.
Decentraliserad välfärd räcker inte
En utmaning i fråga om välfärd och hälsovård att allt fler människor är verksamma utanför hemorten. Därför måste det också finnas statliga program. Vidare engagerar sig sällan medelklassen i den lokala planeringen och projekten när de i huvudsak är till för de fattiga. Följaktligen måste fler välfärdsprogram vara universella.
Sverige hade samma problem vid industrialiseringen kring sekelskiftet. Allt fler slogs ut inom jordbruket, saknade inflytande och måste söka jobb på annat håll – och de kvarvarande varken ville eller kunde ta hand om dem. Civilsamhället och arbetarnas egna organisationer klarade det inte heller. Den socialdemokratiska lösningen blev universell statlig välfärd som omfattade arbetare liksom jordbrukare och tjänstemän. Omfördelning till förmån för de fattiga fick istället lösas skattevägen och genom fler jobb med bättre löner. På så vis byggde man breda allianser och vann val. Ändå låg betydande ansvar för hälso- och åldringsvård kvar på kommuner och landsting/regioner – vars samverkan med varandra och staten visat sig vara ett betydande problem. Till råga på allt har även skolan decentraliserats till kommuner och privata aktörer.
Åter till Kerala. Demokratisk decentralisering fungerade mycket väl så länge covid-19 kunde bekämpas lokalt, från januari till maj. Men sedan blev den otillräcklig när man förlorade kontrollen över återvändande migrantarbetare och när allt fler var i rörelse inför den stora skördefestivalen Onam i augusti. Smittan spred sig i större kluster och i samhället som helhet. I det läget saknade Kerala en lika kraftfull komplettering av den lokala hälsovården som i bland annat Sydkorea, Taiwan och Vietnam, vilka byggt en nationell infrastruktur med smittspårning, laboratorier och databaser i kampen mot SARS.
Dessutom gjorde dessa brister (och ett olyckligt kontrakt med ett utländskt företag om smittspårning samt en korruptionsskandal) att oppositionen kunde kritisera vänsterregeringen inför stundande lokala val. Följaktligen blev det svårt att ens upprätthålla det breda lokala arbetet mot viruset. När många människor inte längre ville respektera restriktioner och karantänsregler fick istället polisen större betydelse. Vilket i sin tur genererade protester mot auktoritära metoder.
Decentraliserad utveckling otillräcklig
Kampen mot covid-19 är förstås också en fråga om hur ekonomin ska klaras av och hur de fattiga ska överleva. Även i det avseendet är Keralas decentraliserade planering med folklig medverkan en betydande tillgång för att nu lansera stöd till självhjälp i kommunerna. Men det räcker inte. Varför?
Från början var som nämnts decentralisering nödvändig eftersom den ekonomiska utvecklingen stagnerat och de som gynnats av jordreformen inte ökade produktionen utan investerade i andra sektorer, inklusive spekulation, medan partierna gynnade sina egna anhängare. Genom mer pengar till kommunerna och utvecklingsplanering med folkligt deltagande kunde vänstern främja samarbete mellan företagare och arbetare.
Ändå var resultatet bara delvis lyckat. På samma sätt som välfärd och hälsovård kräver samordning utanför kommunernas gränser måste den lokala planeringen länkas till den privata sektorn och den större ekonomin. Det är svårt och det skedde sällan. Inte ens det auktoritära kinesiska kommunistpartiet lyckades som bekant koppla samman folkkommunerna utan anammade Deng Xiaopings marknadslösningar i korrupt samarbete mellan partiledare och affärsmän.
Lyckligtvis lade Keralas demokrati hinder i vägen för något liknande. Men under covid-19 är nu samordning viktigare än någonsin för att hålla så mycket som möjligt av produktion och handel igång och expandera. Deltagande lokal planering kan inte bara inkludera offentliga resurser och självhjälp. Både privat företagande och kopplingar till andra marknader måste också ingå – i synnerhet som många keraliter arbetar som kvalificerade arbetare i Mellanöstern och experter runt om i världen. Men hur ska det gå till?
Politiker kan mäkla och förhandla med privata aktörer, men då är frestelserna och farorna många.
De delstatliga och lokala planeringsorganen är inte tillräckliga. Politiker kan mäkla och förhandla med privata aktörer, men då är frestelserna och farorna många. Till och med offentliga sjukhus måste hitta okonventionella sätt att lösa sina ekonomiska problem. I Skandinavien var det socialdemokratiska alternativet att samordna stat och kommuner, plus att på olika nivåer engagera företagare och fackföreningar i offentlig planering och förvaltning. Men detta har förfallit och globaliseringen har strött salt i såren.
Så hur skulle Kerala med ännu större utmaningar kunna lösa problemen? Att låna pengar mot låga räntor till gigantiska statliga subventioner – vilket den rika världen nu ägnar sig åt – är mindre realistiskt i det Globala Syd, för att uttrycka sig försiktigt. I Kerala krävs pragmatism och förhandlingar med privata aktörer liksom koordinering mellan lokala investeringar och större marknader. Finansminister Isaac hade ett lovande upplägg innan pandemin, men nu är utmaningarna ännu större – och i alla händelser måste samarbete och koordinering förhandlas.
Givet Keralas fantastiska historia på grundval av demokrati och folkligt deltagande vore det både tragiskt och paradoxalt om förhandlingar om ett socialt kontrakt skulle bygga på individer inom regeringen och det ledande partiet plus expertkommittéer som skapar mer teknokratiskt än demokratiskt styre. Och även om the State Planning Board skulle kunna föreslå reformer som flera aktörer kan stödja, så saknar det mandat och kapacitet att förhandla heltäckande planer som involverar offentliga, kooperativa och privata aktörer.
Slutsatser
Keralas demokratiska decentralisering och folkliga deltagande möjliggjorde alltså effektiv kamp mot covid-19 så länge smittan kunde begränsas lokalt, medan Sveriges decentralisering i kombination med privatisering och new public management bidrog till katastrofen inom äldrevården. Men dessutom påminner dagens utmaningar i Kerala med mer samhällssmitta, politiska motsättningar inför kommande val och behov av ekonomisk återhämtning om Sveriges problem med dålig kombination av centralt och lokalt styre. Och på det problemet famlar både Kerala och Sverige efter alternativ.
Slutsatsen är självklar: det måste till mer effektiv koordinering av berörda institutioner och aktörer. Det för tankarna till Joel Migdals, Atul Kohlis och Vivianne Shues banbrytande men ofta negligerade tes om ”state in society”. I deras State Power and Social Forces (Cambridge, 1994) pekade de på behovet att uppmärksamma själva länkarna mellan stat och sociala krafter, inte bara huruvida klasserna styr staten eller tvärt om.
Sådana effektiva länkar har spelat en stor roll i den framgångsrika kampen mot covid-19 i Öst och Sydostasien. Men budskapet som nu sprids världen över är att detta kräver mer auktoritärt styre. Därmed blir det också viktigare att diskutera om förbättrad demokratisk representation kan vara ett alternativ. (Se till exempel i Törnquist med flera, Rethinking Popular Representation, Palgrave 2009)
I diskussionen om den tredje demokrativågens upp och nedgång, och vad vi bör stödja inom bistånd och fackligt samarbete, har friheter och politiska val stått i förgrunden, och de är fundamentala. Men nu är det hög tid att också främja effektiv samhällsstyrning genom representation av viktiga intresseorganisationer och sakfrågegrupper, som en gång i Sverige.
***
Följ Arena Essä på Facebook
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
