Samhälle Röster höjs om att förstatliga vården, framför allt från höger. Det kan vara rätt att göra, men bara om anledningen är sund, skriver Mike Enocksson som benar ut argumenten för och emot statlig vård.
Många av oss har nog erfarenheter, direkt genom oss själva eller indirekt genom våra anhöriga, av att den svenska vården inte riktigt fungerar som den bör. Långa väntetider för specialistläkare eller operation. Olika journalsystem som gör att kommunikationen mellan vårdgivare inte fungerar. Nedläggningshotade sjukhus, märklig byråkrati mellan regioner och ett oklart statligt ansvar.
Det är kanske av just de här anledningarna som också gör att sjukvården sedan länge varit den viktigaste politiska frågan för den svenska väljarkåren. Den rådande Coronapandemin har också visat skörheten i systemet när det väl satts på ett ordentligt prov. Om hur nerbantad äldreomsorg drabbades hårdast i början av pandemin, skillnaderna i de regionala vaccinationerna, och vem som faktiskt har det yttersta ansvaret för svensk sjukvård.
Lösningen på sjukvårdens problem är enligt vissa ett förstatligande. Det parti som gått längst i denna problemlösning är Kristdemokraterna. Den 12 april i år paketerades det hela i en rapport med titeln Århundradets vårdreform – en fungerande vårdorganisation för hela Sverige. Och på 30 sidor med mycket tomt utrymme presenterar det borgerliga parti, som vill göra sjukvårdspolitiken till sitt huvudnummer inför valet 2022, sin plan.
Den innehåller egentligen inte så mycket mer än att den anser att regionerna helt enkelt inte borde syssla med sjukvård därför att de är för små, och att ett förstatligande hade både lett till mer effektivitet och jämlikhet. Huvudmannaskapet skall således föras över från regionerna till staten. I övrigt bör de sex sjukvårdsregionerna vara kvar, och om primärvården skall förstatligas eller vara i kommunal regi får man inget riktigt svar på. Det framkommer heller inget om hur det nya statliga huvudmannaskapet faktiskt skall se ut. Däremot lyfts andra länders sjukvård fram som föregångsexempel där den statliga styrningen är större, och det betonas särskilt att flera av dem både har obligatoriska privata sjukvårdsförsäkringar och privat vård. KD låter i alla fall dörren stå öppen för antingen en försäkringsbaserad eller skattefinansierad modell inom svensk sjukvård.
Min kunskap om det svenska sjukvårdssystemet i sig grundar sig främst i erfarenheterna som patient. Jag saknar dessutom både vårdutbildning och arbetslivserfarenhet inom sjukvården för att kunna göra några uttalande om teknikaliteter som exempelvis geriatrik eller palliativ vård. Men som statsvetare har jag försökt studera systemet utifrån ett demokratisk, byråkratiskt och socialistiskt perspektiv.
Sjukdomar i systemet
Den första frågan vi kanske bör besvara är följande: finns det verkligen problem med effektivitet och jämlikhet när det kommer till den regionala sjukvården? Eller är det bara alternativ fakta lanserad av massmedia och förespråkare för förstatligande? Svaret är både ja och nej. I alla fall om man utgår från ESO-rapporten Vem vårdar bäst? av Clas Rehnberg, professor i hälsoekonomi.
I sin rapport konstaterar han att produktiviteten ligger på en klart lägre nivå för svensk sjukvård i allmänhet och sjukhusvård i synnerhet, och att vi som land har långa väntetider. Vad gäller vårdens kvalité i sig ligger vi däremot på en hög nivå, och när det kommer till jämlikhet så hamnar vi på en medelnivå i jämförelse med andra europeiska länder. Det som dock är intressant att belysa är att svenska låginkomsttagare tydligen nyttjar primärvården – vårdcentraler etc. – i större utsträckning, medan höginkomsttagare i en större omfattning istället nyttjar specialistvården. Varför det är så ges det ingen egentlig förklaring till, och inte heller de framtida konsekvenserna av detta. Men uppenbarligen finns där en klasskillnad när det kommer till brukandet av vård. Men det är dock inget unikt för Sverige.
Men att Sverige ligger på ett medelsnitt i jämlikhet i jämförelse med andra europeiska länder säger inte mycket om jämlikheten – eller ojämlikheten – inom landet. Den Europeiska kommissionens Landrapport från 2019 över Sverige i egenskap av EU-land ger en annan bild. Rapporten konstaterar visserligen att Sverige har en låg andel personer som uppger att deras vårdbehov inte är tillgodosedda: bland de tillfrågade uppger 1,4 procent i det totala och 2,4 procent av de med låg inkomst att deras behov av medicinsk undersökning eller behandling inte tillgodosetts på grund av kostnad, reseavstånd eller väntetid under 2017.
Men vad gäller just väntetider så finns det stora regionala skillnader i Sverige. I region Stockholm kunde de flesta under 2017 få tid till specialist eller behandling inom 90 dagar, medan i Norrland var det 30 procent som fick vänta längre än 90 dagar för samma tjänster. Rapporten visar också hur landet är klart uppdelat i en södra och en norra halva när det kommer till väntetider för specialistbesök, med kortare tider i syd och längre tider i norr. När det kommer till behandlingar och operationer ökar en del av sydregionerna, men nordregionerna ökar också och fortsätter därmed att ligga sämst till.
Detta skall då också sättas i kontrast med andra mätbara faktorer, såsom kommunalskatt och medellivslängd. I de tio kommuner där svenskarna betalar mest i kommunalskatt under 2021 är Dorotea, Munkedal, Vännäs, Sorsele, Vindeln, Pajala, Arjeplog, Orust, Vilhelmina och Malå. De med lägst kommunalskatt är knappast chockerande: Österåker, Solna, Täby, Danderyd, Vellinge, Kävlinge, Stockholm, Sollentuna, Örkelljunga och Lidingö.
Den kommun med högst medellivslängd för kvinnor som för män under perioden 2016–2020 var Danderyd, 86,62 respektive 84,12 år. Den kommunen med lägst medellivslängd för kvinnor var Åsele, med 80,40 år, och för män var det Filipstad med 76,62 år. Som man lever du i genomsnitt 10 år längre i Danderyd än i Filipstad.
I Danderyd kommun betalar du alltså en av de minsta kommunalskatterna i Sverige, du lever längst och du har bättre tillgång till vård än i flera andra regioner. I andra kommuner är det snarare som så att desto mer du betalar i kommunalskatt desto sämre tillgänglighet till vård har du och du lever med all förmodan också kortare liv.
I Clas Rehnbergs rapport tas också sjukvårdssystemen upp i våra skandinaviska grannländer, Danmark och Norge. Båda hade tidigare ett sjukvårdssystem likt det svenska med flera olika regioner som bar huvudmannaskapet för sjukvården. Detta ändrades 2004 i Danmark respektive 2002 i Norge. Danmark gick över till ett system där regionerna inte längre har beskattningsrätt, utan finansieringen hanteras istället till 80 procent av staten och 20 procent av kommunerna.
Och även om de folkvalda politikerna i de danska regionerna har kvar sitt inflytande av strukturerna och investeringarna inom sjukhussektorn så är det staten som har en nationell reglerings- och övervakningsfunktion. I Norge tog fem regionala statligt ägda bolag över driften av sjukhusen, varav de visserligen drivs med relativt stor autonomi men där staten har ett avgörande inflytande vad gäller hanteringen av ersättningen till de olika bolagen.
Det intressanta i detta är att det går att se att både den danska och den norska vården har blivit bättre inom en del områden sedan denna omstrukturering genomfördes. Europeiska kommissionens Landrapporter för de två länderna vittnar om det. Det är dock svårt att dra några direkta slutsatser om att det finns ett kausalt samband mellan effektivare vård och mer statlig styrning, men det verkar i alla fall finnas en stark korrelation.
Regionerna och demokratin
För att kunna ge en bra skildring över den svenska statsförvaltningen i relation till dess geografi så kan vi framföra ett tankeexperiment. Sverige har idag 21 regioner med huvudmannaskap för sjukvården, på en befolkning på drygt 10 miljoner invånare. Som en motsvarighet till detta skulle innebära att man skulle dela in London i 21 olika distrikt, där varje distrikt hade ett eget politiskt styre, sin egen beskattningsrätt och sitt eget ansvar för sjukvården. Patienter hade varit bundna till den sjukvård som presenterades inom sitt eget distrikt och journaler hade ibland inte ens kunnat hanteras över distriktsgränserna.
Bryt sedan ner dessa 21 regioner i 290 administrativa enheter där de i sin tur också har beskattningsrätt och där de har ansvar för äldreomsorg, omsorg för personer med fysiska och mentala funktionsnedsättningar, rehabilitering, skolhälsovård, vård i hemmet och socialtjänst. Den främsta skillnaden här är då att Sverige har en yta på 450 295 km2och London ligger på 1 737,9 km2. Och det kan knappast ses till Sveriges fördel.
I och med att flera av Sveriges regioner idag omfattar glesbygd och i den allt mer urbaniserade värld vi lever i så har det inneburit stora skillnader i tillgång till effektiv och jämlik vård beroende vart man bor som samhällsmedborgare. Det är i sig inte bara ett brott mot Hälso- och sjukvårdslagen, 3 kap. 1 §:
Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.
Utan även ett brott mot Regeringsformen 1 kap. 2 §:
Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa.
Om regionerna inte kan upprätthålla en effektiv och jämlik vård över hela landet så är det ett juridiskt brott. Men det bör också ses som ett demokratiskt brott i etisk bemärkelse. Om man som samhällsmedborgare känner att det sociala kontraktet är olika starkt beroende var man lever och verkar inom ett samhälle, så kommer det få politiska konsekvenser. I värsta fall genom politiska krafter som inte alls bryr som om att förbättra sjukvården i sig, utan bara använda dess systemfel för att kunna pressa fram sin egen agenda.
Regionerna har redan idag demokratiska problem. I rapporten Slutna rum och öppna landskap från SOM-institutet 2017 skriver statsvetaren Sören Holmberg ett kapitel med titeln ”Brist på kända och populära regionpolitiker”. Utifrån mätningar bland skåningar under åren 2004 till 2015 var det ett genomsnitt på 17 procent som kände till någon av de ledande regionpolitikerna som lyftes fram i studien. Populariteten för regionpolitikerna under samma period låg dessutom på -1, på en skala från -50 till +50. Det fanns också ett svagt negativt samband att desto mer känd du var som regionpolitiker, desto mer impopulär var du. Den slutsatsen passar väl rätt träffande in på Sveriges mest kända regionpolitiker – Iréne Svenonius.
Nu röstar vi visserligen på politiska partier i Sverige och inte på enskilda politiker. Men betydelsen av populära politiker skall inte underskattas, i alla fall inte hos de politiska partierna. Dessutom så är det också av demokratisk betydelse att folket skall kunna ha ett ansvarsutkrävande gentemot ledade politiker, vilket dock blir rätt svårt om man inte ens känner till vem dem är. Bristen på kunskap om vem regionpolitikerna är kan rimligen inte heller grunda sig i att regionerna driver politiska frågor som är ointressanta för samhällsmedborgarna. Som vi inledningsvis konstaterade så är sjukvårdsfrågan det viktigaste politiska området bland väljarkåren. Förklaringen måste istället hämtas ifrån att folk inte känner någon naturlig förankring till regionerna som institution. Kommunerna och deras politiker står en närmare, de utgör en del av vardagslivet och förekommer betydligt mer i lokalmedia är regionpolitiker. Riksdag och regering är alltid en nationell angelägenhet och har ständigt medialt fokus.
Att regionalvalen har högt valdeltagande kan inte heller anses vara någon grund för att argumentera för deras starka demokratiska förankring. I valet till regionfullmäktige 2018 var visserligen valdeltagandet i Skåne 82,64 procent. För riksdagen var det 86,35 procent i Skåne läns norra och östra, 89,38 procent i Skåne läns södra, 85,21 procent i Skåne läns västra, och 82,01 procent i Malmö kommun.
Men samtliga tre val i Sverige, kommun, region och riksdag, hålls också på samma dag vilket gör det snarare som en reflex för många att även rösta i regionvalet. Hade vi haft ett uppdelat valsystem med olika valår, och valet till region hade stått för sig själv så kan vi nog konstatera att valdeltagandet hade varit betydligt mindre.
Men varför är allt detta viktigt att tala om när det kommer till frågan om ett förstatligande av sjukvården? Jo av den anledningen att om den som har huvudmannaskapet för sjukvården inte har en given plats i det demokratiska styrelseskicket, är frågan om den bör ha en plats i den offentliga förvaltningen.
Decentralisering kontra centralisering
Finns där då inga argument för att faktiskt ha kvar sjukvården i regional regi? Ett av de främsta argumenten är risken för centraliseringen, eller rättare sagt storstadsfixeringen. Det framförs med rädsla, dock ej ogrundad, att makten kommer helt flyttas till Stockholm och de områden som kommer gynnas är storstadsområdena, på bekostnad av glesbygden. Sverige har idag redan en absurd storstadsfixering, och i synnerhet en Stockholmsfixering, som gör sig märkbar i allt från media och myndigheter. Från att själv ha växt upp i en småstad med ett sjukhus, som om och om hotats med nedläggning, vet jag någonting om den saken.
För att något sådant inte skall få bli en realitet är det av yttersta betydelse att det inte blir en grupp riksdagsledamöter, statsråd och tjänstemän i Stockholm som skall diktera villkoren för hela landets sjukvård. Även om det inte är en medveten inställning bland storstadsbor om att negligera glesbygden så är det en mentalitet som kryper på folk, oavsett om de vill det inte. En ostkupa sänker sig över tillvaron och det där utanför blir en periferi som ses genom ett immigt glas.
För oss inom vänstern är en sak viktig att komma ihåg, och det är att ett förstatligande av sjukvården inte är detsamma som socialism.
Även om det yttersta ansvaret kommer att vila på socialdepartementet och dess statsråd så måste subsidiaritetsprincipen värnas, det vill säga att beslut skall fattas på den lägsta ändamålsenliga nivån. Kristdemokraterna talar om det inledningsvis i sin rapport, om att det är en princip de värnar, men de kommer inte med några egentliga förslag hur det skall kunna uppnås vid ett förstatligande av sjukvården. Ur ett vänsterperspektiv skulle subsidiaritetsprincipen istället kunna sättas i relation till en tanke om en så kallad ”kommunal socialism”, det vill säga en socialism som byggs underifrån, från samhällets lägsta administrativ enhet.
Jag hade velat se att den beslutande nämnden i den myndighet som skulle hantera huvudmannaskapet skulle bestå av representanter från de 21 länen i landet. Dessa skulle delvis hämtas från politiska representanter från länens kommuner, men också från de fackliga organisationerna runt om i länen som alla hade kopplingar till vården. Det skulle i så fall omfatta flera olika fackförbund och därigenom också olika yrkesgrupper.
På så sätt hade en lokalt politiskt förankring kunnat uppnås, samt ett betydelsefullt medarbetarinflytande. Det hade kunnat anses som ett radikalt sätt att styra en myndighet på, men inte särskilt annorlunda från hur sjukvården styrs i de olika regionerna idag med sina hälso- och sjukvårdsnämnder – som bara består av enbart av politiker. Den svenska sjukvården behöver nog inte mindre medarbetarinflytande, utan mer, och de vattentäta skott som idag finns mellan politiker och personal kan bara ses som ett problem för verksamheten.
Socialisering och socialism
För oss inom vänstern är en sak viktig att komma ihåg, och det är att ett förstatligande av sjukvården inte är detsamma som socialism. Om det vore det så hade Kristdemokraterna velat genomföra en av de största socialistiska reformerna i vår samtid. Det handlar helt enkelt vad man väljer att göra med ett sådant förstatligande.
Om man läser KDs rapport mellan raderna känns det mer som att de vill använda det statliga huvudmannaskapet för att öppna upp för mer privata aktörer och kanske även omvandla den svenska finansieringsmodellen från skatt till obligatoriska privata sjukförsäkringar – som då bara kommer gynna stora privata vård- och försäkringsbolag, och riskera att bli ännu dyrare för den enskilde patienten. Vi kan se USA som föregångsland.
Enligt Clas Rehnbergs rapport så framgår det också att den privata sektorn är relativt liten i länder med skattefinansierat system än i de länder som baseras på sjukförsäkringar.
I en tidigare essä argumenterade jag för hur marknadssocialism även skulle kunna omfatta sjukvården, det vill säga hur svensk sjukvård även skulle kunna drivas allt mer kooperativ. Detta kan då anses rimma helt fel med ett propagerande för ett förstatligande. Men egentligen inte. Då skrev jag följande:
Samtidigt måste vi också vara öppna med begränsningarna kring en kooperativt administrerad välfärd i allmänhet och en sjukvård i synnerhet. Epidemier som exempelvis det rådande coronaviruset hade förmodligen inte kunnat hanteras mest effektfullt i ett decentraliserat sjukvårdssystem, där det krävs snabba och rikstäckande beslut.
Det är ett av argumenten för att staten fortfarande måste existera som aktör, och kliva fram för att ta en aktiv roll när situationen kräver det. Men en sådan skiftning från decentralisering till centralisering hade utan större problem kunnat vara inbyggd i systemet, och transformerats när så hade behövts. En parallell kan dras till hur länder som i fredstid är marknadsekonomier ställer om i krigstid till en mer centralt planerad ekonomi.
Det skulle vara helt möjligt att vi har ett statligt huvudmannaskap, som i synnerhet används för att tillhandahålla en nationell infrastruktur, framför allt i form av IT-system och medföljande patient- och medicinregister med mera – men att själva utförandet i allt större utsträckning kan drivas av kooperativ och stiftelser. Detta är dock något som ligger längre fram i tiden, och arbetarstyrda arbetsplatser är något som måste komma frivilligt underifrån och inte påtvingas ovanifrån. Statens roll ska bara vara att uppmuntra och underlätta.
Men precis som att vissa inom högern vill förstatliga sjukvården bara för att lättare kunna öppna upp den för privata aktörer så borde vänstern kunna hantera ett förstatligande tvärtom. Det vill säga att bygga in mekanismer i ett nytt system som skulle göra det svårare att för de kapitalistiska marknadskrafterna.
Göran Perssons regering införde lagar som förhindrade de borgerliga styrena i Skåne och Stockholm att sälja ut sjukhus genom att lagstifta om att ett landsting måste ha minst ett akutsjukhus och att inga entreprenader fick utgå till vinstdrivande företag.
Om det under ett statligt huvudmannaskap blir en riksdagsfråga om ett sjukhus skulle säljas ut till ett privat bolag så hade vi kunnat se ett betydligt större medialt fokus än när ett regionfullmäktige ska fatta ett sådant beslut. Det skulle också kunna innebära att de borgerliga partier som i sin överideologi velat sälja ut sådana sjukhus hade tvekat både en och två gånger i rädslan av dalande opinionssiffror.
Ett förstatligande av sjukvården handlar i stor del om att på riktigt förbättra för landets samhällsmedborgare och hantera de demokratiska problem som vi har inbyggt i har i vårt land. Men det skulle också kunna vara en väg att både stoppa borgerlig marknadsfundamentalism och underlätta för ett socialistiskt systemskifte – om man spelar sina kort rätt det vill säga.
***
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
