Sveket vid livets början

BB-krisen Lisa Bjurwald har granskat svensk förlossningsvård i över två år. Hennes kommande reportagebok innehåller omfattande kritik mot en rad aspekter, från platsbrist till paternalism. Dagens Arena publicerar här ett utdrag ur kapitlet “Kris eller normaltillstånd? Hur förlossningskaoset blev permanent”.

Vårdplatsbristen hotar patientsäkerheten och ökar risken för vårdskador. I värsta fall leder den till för tidig död, skrev Sveriges läkarförbund i en dramatisk debattartikel 2018: ”Vi vägrar acceptera att vårdplatsbristen har blivit ett normaltillstånd.”Bristen på vårdplatser är akut inom hela den svenska sjukvården och inte på väg att lösas. Förlossningsvården är därmed också drabbad. Faktum är att Sverige är det EU-land som har lägst antal disponibla vårdplatser per 1 000 invånare. Och bland alla 36 OECD-länder (inom Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling) är det bara Chile och Mexiko som har färre.

Enligt en kartläggning av Dagens Medicin hölls över 2 600 svenska vårdplatser stängda under hösten 2018. Men någon platsbrist finns inte, bara personalbrist, kontrar en äldre läkare och klinikchef: ”Kunde man bemanna upp så vore det inga problem. När jag började som läkare jobbade barnmorskorna från 23 års ålder till pension, punkt slut. Nu går de över till mödravården eller lämnar yrket helt. Florence Nightingale-generationen är död, det måste man acceptera. Den absolut största utmaningen är att få personalen att stanna. Att till exempel utveckla utbildningen är inte nyckeln.”

Antalet vårdplatser är begränsat på grund av brist på personal, instämmer Ylva Vladic Stjernholm, överläkare inom patientområdet graviditet och förlossning vid Karolinska Universitetssjukhuset. Det är kraftiga neddragningar inom operations- och förlossningsverksamheterna för att man saknar sköterskor och barnmorskor, säger hon: ”Samtidigt har vi aldrig haft så många sköterskor och barnmorskor per tusen invånare i landet som nu, men man drar sig från att arbeta inom den landstingsdrivna vården.”

Den statliga Jämställdhetsutredningen (2015) konstaterade att det finns allvarliga brister i kvinnors vård och det bemötande kvinnor får av Sveriges sjukvård. Utredningen fann stora skillnader mellan könen, både vad gäller hur man upplever sin egen hälsosituation och hur hälso- och sjukvården behandlar män respektive kvinnor. Det forskas också mindre på specifikt kvinnorelaterade sjukdomar och tillstånd än manliga sådana, krasst nog eftersom det doneras mindre pengar till kvinnoforskning.

Har vi inte ”bara” att göra med en BB-kris – utan en jämställdhetskris?

Människans biologiska könsskillnader innebär ibland att kvinnor och män måste få olika behandling. Den prisbelönta professorn Karin Schenck-Gustafsson, grundaren av Karolinska Institutets Centrum för Genusmedicin, var den som författade Jämställdhetsutredningens del om (o)jämställd vård. Vi stämmer träff i kafeterian i den hypermoderna glasbyggnad som är forskningsuniversitetet KI. Kvinnor drabbas av fler kvalitetsbrister i vården och dessa skillnader minskar inte över tid, lyder Karin Schenck-Gustafssons bistra slutsatser i utredningen. Har vi inte ”bara” att göra med en BB-kris – utan en jämställdhetskris?
”Det är ju bara kvinnor som kan bli gravida och föda barn”, svarar Karin Schenck-Gustafsson. ”Sverige har internationellt sett en väldigt framgångsrik mödra- och förlossningsvård, men nu är det ju BB-kris, inte minst här i Stockholm. Detta beror säkerligen på de stora omorganisationerna av vården med nya upptagningsområden och nedstängda BB:n. Man vet inte vilket sjukhus man ska få föda på, till exempel.”

Intensivvården i Stockholm fungerar inte, fortsätter hon. För kvinnor med preeklampsi, (havandeskapsförgiftning, förf. anm.) som ska ha magnesiumdropp finns till exempel inte tillräckligt med intensivvårdsplatser. Det kan leda till svåra komplikationer. Jag frågar vart det är tänkt att dessa kvinnor ska ta vägen. Till Akademiska i Uppsala? Nej, politikerna anser att de ska ligga på vanliga BB-avdelningar, svarar Karin Schenck-Gustafsson, inte utan uppgivenhet i rösten: ”Men ett magnesiumdropp kan ge allvarliga biverkningar; njurarna kan sluta fungera, till exempel. Så det måste övervakas. Och det här är bara ett exempel, från Stockholm. Om det var männen som födde barn skulle det aldrig få vara så här, menar min dotter som är gynekolog. Och visst ligger det någonting i det.”

Politiker och makthavare inom sjukvården återkommer ofta till att ”det är ytterst få som dör … Sverige har mycket låg mödra- och spädbarnsdödlighet.” Som lekman reagerar jag när denna statistik dras fram som argument för att det inte skulle råda någon BB-kris. Är inte dödsfall att lägga ribban exceptionellt lågt för ett vårdområde? ”Jo. Att föda barn går inte ut på att dö. Allt det här som kan hända när man föder barn, bristningar med mera, det måste ju tas om hand. Kvinnor måste få ett bra liv efteråt – och kunna ta hand om de barn de föder.”

En frisk mamma och ett friskt barn ska inte dö, i sådant som man kan göra någonting åt, fortsätter Schenck-Gustafsson: ”Och man kan göra väldigt mycket nuförtiden, med bra vård och bra intensivvård. I motsats till hos utvecklingsländerna.”

Kan man dra paralleller mellan jämställdhetsbristerna i förlossningsvården och dem inom hjärtvården? Schenck-Gustafsson tycker det. En sådan är hur man behandlar kvinnor med hjärt-kärlsjukdom. Beroende på att biologin skiljer sig mellan könen ska män och kvinnor inte nödvändigtvis ha samma behandling i alla situationer. Kvinnors hjärtinfarkt ter sig också annorlunda än männens. Upp till 40 procent av kvinnorna med hjärtinfarkt har inte de ”typiska” bröstsmärtorna, vilket har lett till att de kommit in senare till sjukhus än männen.

Karin Schenck-Gustafsson har fått såväl fina utmärkelser som internationell uppmärksamhet, men bemötandet av en enskild framstående person säger inte mycket om vardagen. Pratar man om jämställdhet inom vården? Hur hett är ämnet? ”Min erfarenhet är att man måste vara där hela tiden och påminna”, säger hon. ”Det är ingenting som kommer av sig självt. Man pratar om jämlikhet, om jämlik vård. Men då är det lite begreppsförvirring. Oftast menar man geografiskt – eller socioekonomiskt. Och vilka är det som har lägst inkomst och sämst arbetsförhållanden i hela världen? Män eller kvinnor? Alla vet att det är kvinnorna.”

Svensk sjukvård: en nedåtgående spiral
Man kan förledas att tro att eftersom kampen för jämställdhet mellan könen gått framåt så markant i väst under de senaste 100 åren, borde utvecklingen inom vården ha gått framåt ungefär parallellt. Kvinnors ökade rättigheter och inflytande borde väl vara lika med kvinnliga patientersökade rättigheter och inflytande? Tyvärr ser inte verkligheten ut så.

Sverige är inte bara sämst i EU på att tillhandahålla vårdplatser för sina medborgare. Vi kör också ut nyförlösta mammor från BB tidigare än i något annat EU-land. För 30 år sedan, 1988, rapporterade TT att nyblivna mammor tvingades hem från BB ”redan efter några dagar”. Idag är Sverige nere på i snitt 1,8 vårddygn påBB efter vaginal förlossning och 1980-talets vistelser framstår som lyx.

Sveriges hälso- och sjukvård hade en ledande position på 1940-talet och sågs som en föregångsmodell på 1970-talet. Det berättar överläkare Ylva Vladic Stjernholm vid KS. Men vid 1990-talets början skedde en radikal förändring. Från att ha talat om effektivitet, solidaritet och offentlig planering övergick man till att fokusera på marknadstänkande, konkurrens och privatisering.

Inför riksdagsvalet 2018 uppmärksammade internationella medier att frustrationen över bristerna i sjukvården, som långa väntetider och stora regionala skillnader, riskerar att urholka svenskarnas förtroende för välfärdsstaten. Enligt svensk lag har alla medborgare rätt att få vård inom en viss tid (den så kallade Vårdgarantin). Idag tvingas dock så många som var tredje patient vänta längre än maxtiden 90 dagar för att få opereras eller träffa en specialist. Enligt Vårdanalys har väntetiderna på operation eller annan åtgärd ökat kraftigt. I april 2012 hade 12 procent eller cirka 11 000 personer väntat i mer än 90 dagar. I april 2016 hade siffran stigit till 21 procent (cirka 23 400 personer). Samma månad år 2019 låg den på 29 procent eller cirka 35 500 personer.

I enlighet med de nyliberala strömningar som blev populära vid 1990-talets början tänkte man att ökad valfrihet leder till lämplig fördelning av resurser. Men det är ett tankesätt som inte kan direktöverföras till sjukvården, menar Ylva Vladic Stjernholm: ”Enligt Hälso- och sjukvårdslagen och FN:s Allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna ska sjukvård erbjudas efter behov, inte efterfrågan. Människor med svåra sjukdomar, äldre, personer med syn- eller språksvårigheter och människor som inte kan verbalisera sina behov kan inte navigera i vården på samma sätt som friska yngre och medelålders människor med teknikvana. Det finns många etiska frågetecken här.” Ett administrativt system där patienter ska betraktas som kunder istället för patienter signalerar också en ekonomistisk människosyn, säger hon, och menar att detta strider mot den medicinska etiken.

Den i norr så avskydda sjukvårdscentraliseringen har pågått sedan 1940-talet och har ökat säkerheten markant, menar hon.

Sverige har historiskt sett haft en säker mödrahälso- och barnsjukvård med världens lägsta mödra- och nyföddhetsdödlighet, fortsätter Ylva Vladic Stjernholm. Redan på 1920-talet kom internationella delegationer hit för att studera vårt arbetssätt, där barnmorskor ansvarar för omvårdnaden av den okomplicerade förlossningsvården, medan läkarna har medicinskt ansvar för den komplicerade.

Den i norr så avskydda sjukvårdscentraliseringen har pågått sedan 1940-talet och har ökat säkerheten markant, menar hon. Med det inte sagt att riskerna vid stress på förlossningsavdelningar, förflyttningar till andra sjukhus med mera bör underskattas:

”Man har kunnat visa att transporter och överrapporteringar inom sjukvården är risksituationer. De medicinska riskerna samt risker på grund av att information kan förvanskas eller falla bort ökar. Läkarkontinuitet i vården minskar däremot dödlighet.”

I Region Stockholm där Ylva Vladic Stjernholm verkar finns sedan 2008 ett omdebatterat valfrihetssystem i vården. Tyvärr har valfriheten för den födande kvinnan inte ökat, säger hon. Inte heller har antalet transporter mellan förlossningsenheterna minskat.

Enligt statistik från Stockholms läns landsting, SLL, hänvisades år 2017 totalt 2 007 Stockholmskvinnor, 6,6 procent av de födande, till en annan förlossningsenhet i samma län. 133 kvinnor hänvisades till och med till ett annat län. Det går inte att se vid hur många av dessa förlossningar som det har uppstått komplikationer eller problem av något slag, på grund av hänvisningen, enligt landstinget.

Sommaren 2019 avslöjade lokaltidningen Mitt i Stockholm att en ny kategori förlossningspatient börjat registreras av de hårt pressade förlossningsklinikerna: ”Går ej att hänvisa”. Det är födande som hamnar i ett potentiellt livsfarligt limbo, kvinnor som varken kan skickas iväg eller erbjudas plats. Bara under perioden januari till maj 2019 har 285 sådana patienter registrerats i huvudstaden. Dessa kvinnor, skriver tidningen, tvingades föda sina barn ”i mottagningsrum eller någon annanstans”. Hur ser då verkligheten bakom de så kallade svängdörrsförlossningarna ut för de födande? För vissa går det bra. För andra sämre.

***

Essän är ett utdrag ur den nyutkomna boken BB-krisen. Sveket vid livets början (Volante).

***

Följ Arena Essä på Facebook