Systemanalfabetismen som hotar välfärdssamhället

Essä Det är dags för väljarna att sätta stopp för borgarnas politiska systemanalfabetism innan den leder Sverige mot systemkollaps, skriver Hedi Bel Habib. I det första av tre inlägg i serien Borgarnas politiska systemanalfabetism analyseras marknadsexperimentet i offentlig sektor. 

Välfärdssamhället har byggts upp av systemsmarta visionärer och deras utgångspunkt var att inget samhällssystem kan vara starkare än sin svagaste länk. En analys av hur samhället har utvecklats under borgarnas styre visar att deras systemanalfabeta politik riskerar att underminera välfärdssamhället:

1. Från politisk systemsmarthet till systemanalfabeter

Välfärdssamhället har byggts upp av systemsmarta visionärer som hela tiden såg till helheten när politiska beslut fattades eller politiska reformer genomfördes. En gemensam systemvision för välfärdssamhällets arkitekter var att inget samhälle kan vara starkare än sin svagaste länk. Sedan 90-talet blev situationen helt annorlunda. Politiken lockar inte några systemvisionärer längre och skapar förvisso inga heller. Politiker tycks  ha drabbats av det man skulle kunna beteckna som “systemanalfabetism”. Politiken och politiska reformer gör ingrepp i isolerade delar i olika system i samhället utan att beakta hur helheten påverkas. Ivern att komma till makten tycks ha blivit den största drivkraften för politiken. Det finns därför stor risk för att det goda folkhemmet kan raseras av systemanalfabeter som inte ser helheten för alla detaljer! 

Systemanalfabetism är en form av ensidigt politiskt tänkande som innebär oförmåga att se helheten i samhällsbygget

Systemanalfabetism är en form av ensidigt politiskt tänkande som innebär oförmåga att se helheten i samhällsbygget och en tendens att lyfta fram en isolerad fråga som ger medborgarna en förvrängd bild av samhället. Det finns därför stor risk för att det goda folkhemmet kan raseras av dagens systemanalfabeter i det borgerliga blocket när dessa lurar till sig makten och ges tillfälle att genomföra systemdestruktiva åtgärder. 

Politiska reformer som sönderdelar helheten i samhällsbygget kan härledas tillbaka till borgarnas maktövertagande av regeringsmakten under 90-talet. I denna artikelserie kommer borgarnas systemanalfabetism att illustreras med hjälp av ett antal reformer inom centrala samhällspolitiska områden. Ett första område som här analyseras är marknadsexperimentet inom offentlig sektor.

2. Gradvis försämrad produktivitet i offentlig sektor sedan sedan 1993

Huvudargumentet som borgarna förde fram för att inleda en privatisering av den offentliga sektorn under 90-talet är att kvaliteten, produktivitet och effektiviteten blir bättre. Men en närmare analys visar att produktiviteten i offentlig sektor försämrades gradvis samtidigt som andelen välfärdstjänster som utförs i privat regi ökade. Antalet förvärvsarbetare i privata företag inom vård, skola och omsorg ökade från cirka 90 000 till 236 000 mellan 2000 och 2013. År 2018 var antalet privatanställda inom välfärdssektorn 296 000.

Produktiviteten i offentlig sektor tycks ha försämrats parallellt med den allt tilltagande privatiseringen. Enligt nationalräkenskaperna, som beräknas av SCB, har produktivitetstillväxten i offentlig sektor i stort sett varit obefintlig under perioden 1993–2017 som helhet.  I näringslivets tjänstesektor har produktiviteten under samma period i genomsnitt ökat med ca 2 procent per år. Sedan 1993 har produktiviteten i offentlig sektor försämrats gradvis. Den sektor som framförallt har bidragit till en svag produktivitetsutveckling, enligt SCB,  är hälso- och sjukvård som utgör den dominerande verksamheten. 

Produktivitet i näringslivet och offentlig sektor Procentuell förändring (Källa : Konjunkturinstitutet och SCB)

SCB:s mätning av produktiviteten i offentlig sektor beaktar inte förändringar i tjänstens kvalitet och produktivitetsbegreppet, så som det idag beräknas för offentlig sektor i nationalräkenskaperna, riskerar därför att ge en missvisande bild vid ekonomisk analys. För att kunna mäta produktiviteten i den offentliga sektorn behöver hänsyn tas till kvalitetsförbättringar. Produktivitetsmätningarna måste därför göras med kvalitetsjusterade prestationsmått.

3. Marknadsexperimentet leder till en systemutplåning av fast läkarkontakt

Den sektor som mest har bidragit till en svag produktivitetsutveckling i offentlig sektor, enligt SCB,  är hälso- och sjukvård som utgör den dominerande verksamheten. Därför kan det vara relevant att mäta hur marknadskrafterna har påverkat kvalitén i offentlig sektor.

Fast läkarkontakt är en avgörande faktor för kontinuiteten och patientsäkerhet inom vården och kan därför användas som ett viktigt kvalitetsmått inom sjukvården. Data från ansvariga myndigheter visar att andelen personer i befolkningen som har en fast läkarkontakt eller får träffa samma läkare vid sina besök på hälso- eller vårdcentralen har minskat stadigt sedan 1995, då sjukvården allt mer öppnades för marknadskrafter.

Källa:Sveriges kommuner och regioner, Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

Av tabellen ovan kan vi konstatera att den försämrade andelen av fast läkarkontakt löper parallellt med uppväxten av hyrläkarsystemet. Andelen med fast läkarkontakt minskade från 82 till 26 procent mellan 1995 och 2019. Under samma period expanderade bemanningsbranschen och regionernas kostnader för hyrläkare ökade från 700 miljoner år 2000 till 5,6 miljarder 2019. Parallellt med att dessa kostnader ökar försvagas den fasta läkarkontakten och reduceras till en lägsta historisk nivå. Hyrläkarsystemet innebär både försämrad kontinuitet och patientsäkerhet. 

Frånvaron av långsiktiga strategier för kompetensförsörjning är problemet – inte läkarbristen

Frågan om att förbättra tillgången till fasta kontakter i vården har funnits på agendan länge. Trots det ser vi inga tecken på förbättringar. Under senare tid har läkarbrist och bristande patient-läkarkontinuitet uppmärksammats allt mer i debatter, nyhetsartiklar och myndighetsrapporter. Nyligen föreslog regeringen en primärvårdsreform som ska träda i kraft i juli 2022 där alla ska ha rätt att välja och lista sig på en vårdcentral. Möjligheten att välja och få en fast läkarkontakt ska också skrivas in tydligare i patientlagen. 

Men dessa åtgärder kommer inte att lösa problemet. En närmare analys visar att det är frånvaron av långsiktiga strategier för kompetensförsörjning och inte läkarbristen som är problemet.

4. Regionernas panikåtgärder utnyttjas av bemanningsföretagen

Bemanningsbranschen växte sig stor i välfärdssektorn genom bland annat hyrläkar- eller stafettläkarsystemet. Bemanningsbolag hyr ut läkarvikarier och läkarkonsulter främst inom primärvården, där bristen anses vara störst, men även inom andra specialiteter. Bemanningsföretagens affärsidé är att förmedla korttidsanställningar eftersom regionerna utgår från uppfattningen att det råder brist på läkare och löser detta genom panikåtgärder.

Men i verkligheten har Sverige ingen läkarbrist. Sverige hör till de OECD-länder som har högst läkartäthet sett över långa tidsperioder. Vid en jämförelse kan noteras att Sverige hade fler läkare per 1000 invånare än genomsnittet för OECD och hör  också till de länder som har haft störst ökning av antalet läkare per 1000 invånare mellan 2000 och 20118 . 

Källa; OECD

Att primärvården fortfarande har svårt att rekrytera läkare, trots att det generellt sett inte råder någon brist på läkare i Sverige uppges bero på flera faktorer. Ett grundläggande problem är frånvaro av en långsiktig strategi för kompetensförsörjning på regional och nationell nivå. Avsaknaden av en långsiktig kompetensförsörjningsstrategi har lett till för få specialister i allmänmedicin. Hyrläkare har ofta flaggats upp som ett symptom på läkarbrist. Underbemanningen beror dock på avsaknad av långsiktiga kompetens- och försörjningsstrategier och bristande regional och nationell samordning. Detta framgår av analyser gjorda av både Myndigheten för Vårdanalys och Läkarförbundet.  

Regionerna använder sig av tillfälliga panikåtgärder för att lösa bemanningsproblematiken och bemanningskoncernerna, som står för stora delar av regionernas kostnader för hyrläkare, tycks ha utnyttjat dessa brister för att lägga upp en permanent marknadsstrategi baserad på hyrläkarsystemet.

5. Obalans i kompetensförsörjning utnyttjas som nisch för hyrläkarmarknaden

Det har hävdats i debatten att kostnaderna för hyrläkare skulle vara störst i glesbygden på grund av att läkarbristen är störst i dessa län. Här kan det nämnas att Västerbotten hade högst läkartäthet i landet, 515 läkare per 100 000 invånare, jämfört med genomsnittet för riket 396 per 100 000 invånare, enligt Socialstyrelsens statistik från 2019 . Regionen vittnar ändå om personalbrist och har höga och stigande hyrläkarkostnader. Under vissa perioder betalade regionen Västerbotten upp till 55.000 kronor för en hyrläkare i veckan. Även kostnader för inhyrda sjuksköterskor är höga och stigande trots att länet också har landets högsta täthet när gäller antalet sjuksköterskor.

Det är snarare bristen på långsiktig strategi för kompetensförsörjning som bemanningsföretagen har utnyttjat som nisch för hyrläkarmarknaden.  Samtidigt som primärvården skriker efter läkare, säger allt fler upp sina fasta tjänster för att enbart arbeta som hyrläkare. År 2001  lämnade drygt 230 distriktsläkare sina fasta tjänster i primärvården för att i stället börja arbeta som stafettläkare på heltid. Det visar en enkätundersökning av Distriktsläkarföreningen. Enligt undersökningen arbetade cirka 700 av föreningens 4300 medlemmar som stafettläkare någon gång under 2001. Detta var en ökning med 150 personer jämfört med år 2000.  En tredjedel av de läkare som arbetat som hyrläkare uppgav att de lämnat sina fasta anställningar för att arbeta för ett uthyrningsföretag.  

Flera bemanningsföretag som Dagens Medicin talat med bekräftar att det blivit vanligare med distriktsläkare som väljer att enbart arbeta som stafettläkare. Bland annat är det lönen som lockar. Bemanningsföretagen konkurrerar även med regionernas fasta personal, men inte bara med höga löner utan även genom att erbjuda bra villkor i övrigt. Inhyrningen av läkare kan också enligt Sveriges Läkarförbund bli en budgetfråga när löneutvecklingen för regionanställda läkare påverkas negativt av kostnaderna för inhyrda läkare. Det kan försämra löneutvecklingen för de regionanställda läkarna, vilket kan skapa incitament till att fast anställda säger upp sig för att i stället arbeta som hyrläkare. 

Allmänläkare i Sverige arbetar allt oftare deltid i mycket högre utsträckning än andra läkargrupper. Någon heltäckande statistik finns inte, men Läkarförbundets siffror från 2012 visar att 46 procent, alltså nära hälften, av specialisterna i allmänmedicin arbetade deltid. Siffran gäller medlemmar i Läkarförbundet som arbetar inom den offentliga sektorn, men stickprovsundersökningar visar att även privata vårdcentraler har en hög andel deltidare. 

Skillnaden är stor mot sjukhusspecialister i ortopedi, kirurgi och medicin, där enligt samma statistik endast 15 procent arbetar deltid. Färska siffror från Läkarförbundet visar att idag arbetar alla specialister i allmänmedicin i genomsnitt 80 procent deltid.

7. Risk för att Sveriges sjukvård omvandlas till ett hyrläkarsystem

Regionernas kostnader för att hyra in vårdpersonal har ökat under många år, trots att regionerna haft som ambition att kostnaderna ska minska . Behovet att hyra in läkare från bemanningsföretag är fortfarande stort. Ett allt större beroende av hyrläkarmarknaden innebär allt större svårigheter att erbjuda patienterna en fast läkarkontakt inom vården. Om inte trenden hejdas riskerar bemanningsförutsättningar för fast läkarkontakt att raderas ut  och  den svenska sjukvården kan i framtiden omvandlas till ett hyrläkarsystem. 

Inom primärvården råder fri etablering av privata utförare med följd att det är inom detta verksamhetsområde där de största köpen från privata utförarare görs, både i absoluta tal och som andel av nettokostnad. På kort sikt fyller hyrläkarna en viktig funktion när det råder akut brist på läkare. Men på längre sikt utgör hyrläkarsystemet ett hot mot hela sjukvårdssystemet. Kontinuiteten är ofta obefintlig vilket försämrar vårdens kvalitet och patientsäkerhet. Kostnaderna jämfört med fast anställda läkare är mycket högre. Landstingets kostnader för en hyrläkare kan vara 200 000 kronor i månaden eller mer. 

Det finns också en uppenbar risk att fast anställd personal lämnar sina ordinarie anställningar för att arbeta som hyrläkare. De får då högre lön och mycket större möjligheter att påverka sin arbetstid och när de tar semester än inom den offentliga vården. I dessa fall undergräver de privata hyrläkarna förutsättningarna att bedriva god vård med kontinuitet och patientsäkerhet.

Flera reformer på primärvårdens område har haft som syfte att möjliggöra för läkare att driva vårdcentraler i egen regi

Läkare i primärvården har också stora möjligheter att vara verksamma som egenföretagare. Flera reformer på primärvårdens område har haft som syfte att möjliggöra för läkare att driva vårdcentraler i egen regi och därmed ha större möjlighet att öka sin inkomst. Allt fler läkare och sjuksköterskor väljer att arbeta åt bemanningsföretag i stället för att vara anställda i regionerna. En annan viktig orsak kan vara införandet av de s.k. 3:12-reglerna i skattelagstiftningen för fåmansföretag. Det har gynnat branschen genom att bland annat läkare som hyr ut sig själva via eget bolag till ett bemanningsföretag kan ta ut en arbetsinkomst delvis som kapitalinkomst och på detta sätt betala en lägre skatt. Dessa regler är dock inte specifika för bemanningsbranschen utan generella .

Bemanningsföretagen lobbar idag för att regionerna behöver ha en mer flexibel inställning till anställdas möjligheter att arbeta som konsulter. Det finns även studier som har föreslagit att man i Sverige skulle tillåta att sjukvårdspersonal i större utsträckning skulle kunna arbeta åt regionerna som konsulter.  Regionerna tillåter inte läkare som är anställda av regionen att arbeta som inhyrd läkare i samma region eftersom det anses som konkurrerande verksamhet. Däremot finns normalt inga hinder emot att läkaren hyr ut sig till andra regioner. Det har genom åren riktats kritik från revisorer i vilken grad regionerna säkerställer att anställda läkares bolag inte sålt tjänster till den region som läkaren är anställd i.