Viktig brandfackla mot marknadsstyrningen

marknadsstyrd vård Bengt Järhults ”Distriktsläkaren” hjälper oss att få syn på  amerikaniseringen av svensk sjukvård  Det mest skrämmande är att problemen med den här utvecklingen har diskuterats och beskrivits i flera år. Men Sverige fortsätter sömngångaraktigt sin marsch i fel riktning. 

Det pågår en amerikanisering av svensk sjukvård. Denna smygande omstöpning av svensk sjukvård har beskrivits i en rad böcker, till exempel i Göran Dahlgrens När sjukvården blev en marknad  från år 2018, i Svenska dagbladet-journalisterna Henrik Ennarts och Fredrik Mellgrens Sjukt hus (2017) samt i DN-reportrarna Anna Gustafssons och Lena Röstlunds Konsulterna (2019).

Det är svårt att värja sig från intrycket av att vården styrs av politiker som blivit bondfångade av locktoner från profithungriga nationella och internationella storkrämare i vård. Sedan ett par decennier verkar dessa politiker driva en process för att ersätta ett i de flesta avseenden tidigare välfungerande offentligt drivet sjukvårdssystem i Sverige med ett svårkontrollerbart vinstorienterat system.

Ett viktigt argument för det jag väljer att kalla amerikanisering är att de marknadsorienterade förändringarna ska göra vården mer kostnadseffektiv. Men direkta jämförelser, bland annat de som genomfördes av Björn Smedby på 80-och 90-talet, visade att det system vi hade var mycket kostnadseffektivt, och väldigt mycket billigareän vården i USA som är vinstdriven och både finansieras och administreras av privata försäkringsbolag.

Ett tydligt inslag i den svenska amerikaniseringsprocessen är att de politiker som driver den hindrar professionella från vården att delta i besluten om vårdens utformning. Det blir ekonomer och administratörer som driver utvecklingen på bekostnad av vårdetik och utan tillräcklig input från de mest vårdkunniga.

I den nyutkomna boken Distriktsläkaren (Atlas 2022) skriver Bengt Järhult om sina erfarenheter av fyra decennier som allmänläkare i primärvården.

Jag visste sedan tidigare att svensk primärvård är sorgligt försummad. Den är enligt de flesta indikatorer underdimensionerad, och mindre väl fungerande än primärvården i våra nordiska grannländer. För mig var det ändå något av en chockartad upplevelse att läsa Järhults redogörelse. Under de senare decennierna har jag varit heltidsforskare och därför har jag inga egna färska erfarenheter av att arbeta som läkare i dagens svenska vård. Men kanske just därför att jag har ganska ogrumlade minnen av hur både slutenvård och primärvård fungerade förr blir den verklighet som Järhult beskriver särskilt sorglig.

Jag var invärtesmedicinare och kardiolog på sjukhus mellan 1967 och 1978 och hade flera gånger kortare vikariat som distriktsläkare under åren 1979 till 1988. Jag påstår inte att ”allt var bra förr”. Men under mina år som kliniker var vi alla överens om att vi skulle följa grundläggande etiska principer. En sådan princip, som vi fick lära oss av den gamle Hippokrates under inledningen av läkarutbildningen, var att en läkare inte skulle göra reklam för sig själv.

Om vårdcentraler slåss med varandra om att attrahera patienter kan det få en rad oönskade konsekvenser både för patienterna och för samhället.

Idag räcker det att åka tunnelbanan i Stockholm – där kan man på reklamskyltar se hur Kry och liknande nätläkarbolag slåss med varandra om att rekrytera patienter.

En annan grundläggande princip som var allmänt accepterad på 1980-talet var att konkurrensprincipen inte är enkel att tillämpa i vård. Men konkurrens är grundidén bakom okontrollerad privatisering. Om vårdcentraler slåss med varandra om att attrahera patienter kan det få en rad oönskade konsekvenser både för patienterna och för samhället. Ett exempel är att en vårdcentral som får rykte om sig att man gärna skriver recept på opiater (smärtstillande medicin av morfintyp som är svårt beroendeframkallande) vid enklare smärttillstånd och antibiotika vid vanliga förkylningar kan locka över patienter från andra vårdcentraler.

Motsvarande gäller också för sjukskrivning, en vårdcentral på vilken man grundlagt ett rykte om att sjukskriva länge och gärna kan locka patienter. De aktningsvärda ansträngningar som vi gör när Socialstyrelsen försöker begränsa förskrivningen av opiater och antibiotika liksom när samhället försöker använda sjukskrivning på ett klokt sätt torpederas.

Om vårdgivare är konkurrenter med varandra uppstår också problem för patienterna, bland annat av det enkla skälet att läkare kanske inte vill remittera till konkurrerande läkare och att man kanske heller inte vill dela med sig av information. Konkurrensen gör också att man helst vill undvika patienter med komplicerad problematik som till slut riskerar att bli utan adekvat vård.

I sin bok påpekar Bengt Järhult att privat vård funnits länge i Sverige men att sådan tidigare handlade om enstaka sjukhus och några få privatläkarmottagningar vars existens inte eroderade det offentligt finansierade systemet. Entusiasterna för privatisering och i grunden principen om förbättrad vård med hjälp av konkurrens är ideologiskt övertygade om att privat driven vård alltid är bättre än offentligt driven. Det är svårt att göra vetenskapligt hållbara jämförelser mellan privat och offentligt, men några vattentäta bevis för att privata vårdenheter skulle ge bättre vård finns faktiskt inte. I diskussionen måste man, som Järhult också påpekar, väga in att de offentligt drivna enheterna måste engagera sig i alla patienter som söker medan övriga kan styra vilka de tar emot och då gärna undviker de svagaste patientgrupperna med de mest komplicerade tillstånden.

LOV, lagen om valfrihet, innebär inte alls som många tror någon valfrihet för patienter utan, som Göran Dahlgren påpekar i sin bok från 2018, istället valfrihet för privata vårdgivare att etablera sig var som helst. Det har inneburit överetablering av vårdcentraler i områden där folk söker för bagatellartade åkommor vilket genererar snabba intäkter för enheten. Men regionens kassakista dräneras, och sedan räcker inte pengarna till en bra vård för vårdcentraler i lågstatusområden, ute på landsbygden och i områden med en hög andel multisjuka äldre. Järhult diskuterar konsekvenserna av att antalet primärvårdsläkare per invånare i Sverige ligger mycket lågt med europeiska mått. Det ger dålig vårdkvalitet, underbemanning och dålig arbetsmiljö – trots att det fortfarande också finns många välfungerande vårdcentraler.

Ett mycket stort generellt vårdproblem är att antalet anställda i svensk vård visserligen ökar men att antalet som faktiskt jobbar praktiskt med vård inte ökar trots befolkningsökning och stigande medelålder. Fler och fler administratörer lägger sig i vårdarbetet och kräver att vårdfolket förser dem med information. Sådant stjäl tid från det egentliga vårdarbetet. På 1970-talet ägnade vi oss inte åt att fylla i olika slags protokoll under vår jourtjänstgöring, vi jobbade helt med patienterna på den tiden.
Men den snabbt växande administrationen har enligt statsvetenskaplig forskning allt mindre förtroende för de egentliga vårdarbetarna och inför allt fler administrativa arbetsuppgifter. En läkararbetsmiljöstudie som genomfördes av Eva Bejerot, Gunnar Aronsson och Annika Härenstam för några år sedan visade att den arbetsmiljöfaktor som hade starkast samband med symptom på utbrändhet var förekomst av arbetsuppgifter som är ”onödiga” (som ingen borde utföra) och ”ovärdiga” (som andra skulle utföra bättre).

Det mest skrämmande är att problemen med den här utvecklingen har diskuterats och beskrivits i flera år. Men Sverige fortsätter sömngångaraktigt sin marsch i fel riktning. Utredningar har gjorts och många goda förslag har kommit men de genomförs inte. Vad man kan hoppas på just nu är att erfarenheterna under covid-19-pandemin skall skapa tillräckligt incitament för rejäla förbättringar. Järhults bok är en bra brandfackla.

Samhället behöver sina folkefiender: Läs ett utdrag ur Bengt Järhults bok här: