Att konkurrensutsättning i sig skulle leda till bättre välfärdstjänster saknar vetenskapligt stöd. Tvärtom utgör den samlade kunskapen ett grundskott mot den föreställningen. Efter Caremaskandalen ringde Dagens Arena upp professor Marta Szebehely för att ta reda på fakta.
Marta Szebehely är professor i Socialt arbete vid Stockholms universitet och forskare vid Institutet för framtidsstudier. Hon skrev bland annat kapitlet om äldreomsorgen i den omdebatterade SNS-rapporten ”Konkurrensens konsekvenser”. Är det någon som har överblick över forskningsläget vad gäller privatisering i äldreomsorgen så är det hon.
Vad säger forskningen om kvalitetsskillnader mellan offentlig och privat äldreomsorg?
– Det finns en riktigt stor studie från 2007. Forskarna fann att det var cirka tio procents lägre personaltäthet, fler timanställda och färre heltidsanställda i icke-kommunala boenden jämfört med kommunala. De resultaten stämmer också mycket väl överens med en väldigt stor amerikansk metastudie. Men den svenska studien kan också ha undervärderat skillnaderna
Hur då?
– Man har till exempel inte skiljt ut icke-vinstsyftande företag från vinstsyftande. De ickevinstsyftande har ofta högre personaltäthet.
– Uppgifterna i studien är hämtade från sajten Äldreguiden. Det är uppgifter som utförarna själva rapporterar in. Det som kom fram i SVT:s ”Dokument inifrån” var ju till exempel att Carema har blåst upp sina siffror.
Så det är möjligt att skillnaden är större?
– Det är möjligt. Kommuner kan ju för allt i världen också överdriva sina siffror. Men de har inte samma incitament.
– Personaltätheten är i alla fall en väldigt viktig kvalitetsindikator.
Varför då?
– Det har att göra med hur mycket tid man har som personal. Och tid är grundläggande i äldreomsorgen. Det är klart att det går använda personalens tid lite olika. Men det finns internationell forskning som visar ett klart samband mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande regi, personaltäthet och till exempel frekvensen av liggsår. Slutsatsen är klar: Ju mer personal, desto färre liggsår.
– På något sätt säger det här sig självt. Det här är tjänster som måste utföras av människor och det finns många moment i äldreomsorgen som inte går att rationalisera.
I SNS-rapporten pekar ni på att det finns väldigt lite kunskap. Är det ett problem?
– Ja, vi skriver ju så i slutrapporten. Men samtidigt har jag över hundra referenser i mitt kapitel, så jag värjer mig lite mot den beskrivningen. Det var lite dumt att skriva på det sättet. Det slog tillbaka mot oss och många hävdade att vi inte kunde dra några slutsatser eftersom vi själva sa att kunskapsläget var begränsat.
Det var ju det som kritiken mot SNS-rapporten i huvudsak gick ut på.
– Ja precis. Det är sant att kunskapsinhämtningen från statligt håll har varit väldigt begränsat, vilket är ett jätteproblem. Men det hindrar inte att det finns en mängd studier och mycket kunskap.
Hur används den kunskap som finns?
– Det finns en väldig naivitet i Sverige i hur man ser på de här frågorna. Man tror att när man öppnar upp för konkurrens så kommer det automatiskt att bli bättre. Det påstår ju den ekonomiska teorin och den politiska ideologin. Men man vet inte.
– Det finns varken svenska eller internationella studier som visar på att det skulle blivit bättre. Det är ju på ett sätt lite märkligt, för vi lever i en tid då allt man gör inom socialtjänsten ska vara evidensbaserat. Samtidigt är det här inte det minsta evidensbaserat.
Det som forskningen visar, är det ett grundskott mot hela den föreställningen?
– Ja, det tycker jag. Föreställningen bygger på fromma förhoppningar. Jag tycker man kan se på hur reaktionerna mot SNS-rapporten blev, främst från de privata utförarna i vård, skola och omsorg,. De blev ju så extremt hätska och väldigt aggressiva eftersom de såg det som ett hot. Så uppfattar jag det.
Om vi går från att prata om kvalitet till kostnad. Ni kunde inte visa på några kostnadsminskningar?
– Nej precis. Den senaste uppföljningen är gjord av Socialstyrelsen som tittade på vad som har hänt mellan 1998 och 2003. Då jämförde man kommuner som har all sin äldreomsorg i kommunal regi med kommuner som lagt ut en del på privata aktörer. Då fann man att det var lite lägre kostnader i de kommuner som hade allting kvar i kommunen.
Hur kommer det sig tror du?
– Dels handlar det om transaktionskostnader. Upphandling kostar, kontroll kostar. Men det har man inte koll på. Jag hittade en rapport från Konkurrensverket där man hade intervjuat tjänstemän i femton kommuner. Alla hävdar att det är bra med konkurrens. Men de kan inte svara på om det blivit billigare eller om kvaliteten blivit bättre.
– Konkurrensverket skriver själva att det här beror på att målsättningen är politisk snarare än ekonomisk. Tjänstemännen följer inte upp och tar reda på konsekvenserna eftersom det här är ett politiskt beslut. Utgångspunkten är att konkurrens är bra, valfrihet är bra i sig.
Det säger alltså Konkurrensverket?
– Ja, och jag refererar till den studien i SNS-rapporten.
Carema hade mellan åren 2007 och 2009 en avkastning på 33,4 procent på eget kapital, vilket är extremt högt. Hur ser det ut generellt?
– Den finns en studie när det gäller vård, skola, omsorg som kom fram till ett snitt på 15 procents avkastning på eget kapital, jämfört med hela näringslivets åtta procent.
– Några nya siffror vi tagit fram efter SNS-rapporten är att privata äldreomsorgsföretag med noll till 19 anställda har i snitt fyra procents avkastning på eget kapital. Äldreomsorgsföretag med mer än tjugo anställda har i snitt 21 procents avkastning. Små företag har alltså dålig avkastning och de kommer förmodligen snart att försvinna.
Vad beror skillnaden på?
– Stora företag har stordriftsfördelar. Men skillnaden beror också på att de stora ägs av riskkapitalbolag. Ett riskkapitalbolag är ute efter att göra så snabb vinst som möjligt. Det är vad det går ut på. Om man ser till internationell forskningslitteratur är det vanligt att sådana företag har den här typen av incitamentsstrukturer bland cheferna, som Carema, vilket gör att ledningen blir väldigt vinstfokuserad.
Hur ser marknaden ut i dag?
– I Sverige är det två jättar, Carema och Attendo, som kontrollerar mer än hälften av den privata marknaden. Det här är viktigt att påpeka: Det finns inget annat land i världen som har så koncentrerat privat ägande i välfärden som Sverige. Och i äldreomsorgen är koncentrationen allra störst. I USA kontrollerar de tio största företagen 13 procent av alla sjukhemsbäddar. Hos oss har de två största företagen tio procent av alla bäddar.
Försöker politikerna åtgärda det här på något sätt?
– Man införde ju lov, lagen om valfrihetssytem, bland annat för att bryta de här oligopoltendenserna. Men det finns ett grundläggande problem i att de äldre sällan utnyttjar sin valfrihet.
– Kontinuitet är en jätteviktig kvalitetsfaktor för äldre. Därför är det väldigt få som byter utförare, trots att de kanske är missnöjda. Det finns en studie som visar att det endast var 4 procent av de äldre som under ett år bytte utförare i de kommuner där man har kundval. Och vart femte byte berodde på att företaget har lagt ner, vilket är en kvalitetsförlust i sig.
– Det finns en väldig tilltro från regeringens sida att kundval och konkurrens ska leda till ökad kvalitet. Man förlitar sig på att de gamla ska rösta med fötterna. Är de inte nöjda med vad de får, så ska de byta till något annat. Men det där vet vi ju är ett problem. För väldigt många äldre är det ett väldigt stort steg att göra ett byte, och steget är ännu större för dem som flyttat in på ett äldreboende.
– Tvärtom finns det en del tecken som tyder på att de gamla faktiskt får mindre att säga till om när man förlitar sig på kundval. Till exempel: om en gammal människa vänder sig med klagomål till kommunen eller utföraren och får svaret: ”Ja, är du inte nöjd, då kan du välja en annan utförare”. Då vet vi att det steget till ett byte är väldigt långt. Många känner att de vet vad de har, men inte vad de får. Och de är rädda för att det kanske ska bli ännu sämre.
– På så vis upplever många äldre och anhöriga att ingen tar deras problem på allvar. De blir hänvisade till att byta, men när de inte vill, så känner de att de faktiskt har mindre att säga till om.
När du läser om den här historien om Carema, vad tänker du?
– Det som mina forskarkollegor i USA, Kanada och Australien har visat på, det verkar stämma. Alltså: Att de stora, ofta internationella, företagens ekonomiska fokus riskerar kvaliteten. Det är den tanken som slår mig.
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
