reportage Inom sjukvården får vi hjälp med vår fysiska och psykiska ohälsa. Men inför patienternas existentiella kriser verkar vården stå handfallen. Vart vänder man sig när diagnoser och läkemedel inte räcker till?
I en studentlägenhet i Stockholm träffar vi Emma, 23 år. Hon berättar om de upplevelser som fick henne att söka hjälp för ett par månader sedan. Det hon inte visste då var att det skulle bli en lång resa: från studenthälsan till vårdcentralen till psykakuten och tillbaka till vårdcentralen.
Emma – som önskar vara anonym och egentligen heter någonting annat – har ända sedan tonåren i perioder besvärats av existentiella tankar. Tankar kring hennes roll i samhället, vad meningen med hennes liv är, om hon gör någon nytta för andra och vad som är rätt sätt att leva på. Det handlar också om vilken framtid hennes barn kommer växa upp i, om det alls är etiskt rätt att skaffa barn, och hur hon ska förhålla sig till globala problem som klimathotet som bara tycks växa sig större och komma allt närmare. Till slut blev tankarna för överväldigande för henne att hantera.
– Jag blev så insnöad i alla de här tankarna att jag började ifrågasätta allt runtomkring mig. Det ledde till att jag fick svår ångest och dissocierade – jag visste knappt vem jag var eller vad som var verkligt längre, än mindre vad min riktning i livet var, berättar Emma.
Känslan av ovisshet tyngde henne allt mer, och ju mer hon funderade på de här frågorna desto mer tvångsmässiga blev tankarna. Vi har alla lärt oss om verkligheten, livet och samhället genom vår uppfostran och skolgång, men Emma slogs hårt av känslan av att hon faktiskt inte hade lärt sig någonting på egen hand, att hon hade bara accepterat andras sanningar och lärdomar om världen.
– När det var som värst undrade jag verkligen om jag höll på att bli galen. Det var dels en känsla av att vara maktlös när det kommer till att förändra nånting i världen, hur samhället är uppbyggt, hur vi behandlar varandra och jorden och verkar vara så blinda för så mycket. Hur ska man hantera det som enskild individ?
Hon fortsätter:
– Dels var det också den här känslan av att jag bara pådyvlats en massa värden från samhället. Som en så enkel sak som funktionen i en stol – jag kunde inte ens känna mig säker på det. Varifrån kommer den idén? Dessutom har jag ingen aning om var materialet kommer från, hur och var den har tillverkats. Hur ska man kunna förhålla sig till nånting utan att veta alla de här sakerna?
Det finns mycket vi inte vet om världen vi lever i, men ändå tvingas vi förhålla oss till den, fatta beslut om hur vi ska leva våra liv. För Emma blev tankarna värre av att hon isolerades med dem. Hon har sina nära vänner som hon kunde vända sig till, men de är inte bättre bevandrade i de existentiella frågorna än hon. De kunde inte erbjuda henne någon vägledning eller tillräckligt stöd. Hon kände till slut att hon behövde vända sig till någon som var utbildad i ämnet och som förstod sig på hennes frågor, någon som kunde lyssna och ge råd.
– Det enda jag kunde tänka mig var att vända mig till vården. Jag tog kontakt med studenthälsan och fick prata med en kurator. Det hjälpte att prata med någon men antalet timmar var begränsat, så jag hänvisades till vårdcentralen efter ett par samtal.
Hennes första telefonkontakt med läkaren på vårdcentralen blev dock inte som hon hade tänkt sig. Hon hänvisades till psykakuten med sina problem, och i journalen noterades att hon potentiellt var psykotisk. Väl på psykakuten fick hon träffa en sköterska och en läkare som hon upplevde som tillmötesgående och trevliga, men samtidigt blev det tydligt att deras fokus inte låg på sakfrågan.
–De förde över samtalet till det fysiska och psykiska, frågade om jag åt tillräckligt, om jag sov bra. Jag förstår att såna frågor kan fylla en funktion, men det var ju inte vad jag kände att jag behövde.
Personalen konstaterade snart att psykakuten inte var rätt plats för Emma, så hon fick en remiss tillbaka till vårdcentralen. Efter en månads väntetid fick hon komma dit och prata med en läkare. Läkaren var till en början öppen för hennes tankar och lyssnade på henne, men även här upplevde Emma att hennes funderingar inte togs på allvar.
– Hon kallade mina tankar för väldigt tunga. Jag blev frustrerad över det för det var som att hon ville vifta undan dem medan jag tycker att de är viktiga och borde tas seriöst. Vi borde prata mer om de här sakerna, inte bara klassa dem som tunga och gå vidare.
Läkaren gav Emma flera självskattningsformulär att fylla i. Ett för bipolär sjukdom, två olika för depression och ett för alkoholism, vilket hon fick höra var standardförfarande. Eftersom Emma upplever det som att hennes besvär blir särskilt svåra inför hennes menstruation fick hon ett recept på SSRI, antidepressiva läkemedel, som hon skulle ta för att balansera humöret och hämma det tvångsmässiga i hennes tankar. När Emma påpekade att hon tagit pillren tidigare under en period och upplevt dem som avtrubbande fick hon till svar att hon med hjälp av dem åtminstone skulle kunna jobba.
– Det svaret fick mig att inse att vården till stor del handlar om att man ska kunna bidra till samhället, vara en kugge i hjulet, egentligen inte så mycket om att man ska må bra. Det är som att man bara vill medicinera bort mina tankar istället för att ta dem på allvar, säger Emma och fortsätter:
– Jag uppfyllde inte kriterierna för någon av diagnoserna, men jag fick åtminstone en tid för ett psykologbesök i slutet av januari, två månader senare. Det bästa hade varit om psykologen hade haft en existentiell inriktning, men det verkade bara finnas KBT.
Enligt Socialstyrelsens metodguide handlar KBT – kognitiv beteendeterapi – om att erbjuda stöd och träning i att ersätta tankar, känslor och beteenden med mer funktionella för att lindra och förebygga psykiska problem. Till exempel kan det vara en effektiv metod i behandlingen av fobier och för att bryta negativa tankemönster.
Skillnaden mellan de olika psykoterapitraditionerna är stora, och möjligheten att få rätt hjälp hänger till viss del på vilken sorts psykolog eller psykoterapeut man får träffa. I den offentliga vården finns i princip bara KBT och PDT – psykodynamisk terapi som syftar till ökad kontakt med och kunskap om sig själv och sina relationer – och det är sällan som patienten får någon möjlighet att själv välja.
En som har koll på det existentiella perspektivet är Elisabeth Serrander, ordförande för föreningen Sept – Sällskapet för existentiell psykoterapi – legitimerad existentiell psykoterapeut samt handledare och lärare i psykoterapi. Under hela sitt liv har hon arbetat med fokus på människors hälsa, utveckling och välbefinnande – de senaste 25 åren som psykoterapeut.
Hon berättar att det som skiljer den existentiella psykoterapin från till exempel KBT och PDT framför allt är förankringen i den existentiella filosofin.
– Det är de filosofiska rötterna, fenomenologin och helhetstänket som skiljer den från andra inriktningar. Man reflekterar och drar kunskaper ur sina erfarenheter vilket innebär att det inte finns något rätt eller fel sätt att leva på. Värdet är framför allt en bättre insikt och ett bättre omdöme.
Inom den existentiella psykoterapin handlar det inte i första hand om att sjukförklara eller behandla klienten utan att via dialog och reflektioner synliggöra klientens livssituation, upplevelser och värderingar. Genom ett gemensamt utforskande tydliggörs vad klienten behöver utifrån dennes omständigheter, förutsättningar och önskningar. Man brukar prata om människans fyra livsvärldar: den fysiska, sociala, personliga och den andliga dimensionen. De skapar tillsammans en bild av vår relation till oss själva, vår egen kropp och själ, till andra människor och samhället, och hur vi skapar mening i våra liv. Det är när en eller flera av dessa livsvärldar plötsligt rubbas som vi riskerar att kastas in i en kris.
Den existentiella psykoterapeuten erbjuder inga lösningar eller svar – det är upp till den som söker hjälp att finna sina egna vägar, menar Elisabeth Serrander. Man tror istället på människans inneboende förmåga att tänka fritt och att själv kunna ta beslut över sitt liv. Enligt det existentiella synsättet gäller det också att kunna acceptera att vi ständigt är i rörelse i livet.
– Tillvaron förändras, vi förändras, det händer saker i livet som tvingar oss att hitta nya vägar eller omvärdera oss själva. Att förhålla sig till sin kropp, åldrandet och döden, försöka hitta sin plats i samhället och tillvaron – det är en ständig process. Man måste kunna omvärdera och omdefiniera. Se sig själv i sitt totala sammanhang, berättar Elisabeth Serrander och fortsätter:
– Det kan handla om balansen mellan vad man kan förändra och vad man kan försonas med. Man är aldrig färdig förrän man är död – och det gäller att kunna stå ut med att vara i den processen där allting rör på sig men ändå känna sig tillräckligt trygg och finna mening med tillvaron.
I dag när vi har konstant tillgång till information och nyheter från hela världen, är ständigt uppkopplade till alla globala skakigheter, med klimatkrisen, pandemin, orättvisor och lidanden världen över, kan vi inte längre bara leva i vår egen lilla bubbla, menar Elisabeth Serrander. Vi har mer än någonsin tidigare att ta ställning till och ett globalt sammanhang att förhålla oss till. Kanske är det inte konstigt att den psykiska ohälsan växer sig allt större.
– Det är tydligt att det här medicinska och naturvetenskapliga perspektivet som varit allenarådande väldigt länge inte erbjuder hela bilden. Man har inom vården bara ett fåtal verktyg såsom diagnoser och mediciner, korta samtal och symptombefrielse. Det är inte alltid meningsfullt. Helheten och existensen, hur det är att leva och skapa mening, behöver också få plats.
Elisabeth Serrander poängterar att det finns ett behov av läkemedel och en medicinsk aspekt också. Antidepressiva läkemedel kan till exempel behövas för att hjälpa en att komma upp ur ett emotionellt svart hål, men sen behövs samtal också, det går inte att bara förlita sig på att medicin ska lösa alla problem åt oss.
– Det går inte att medicinera bort livet. Man måste kunna lyssna till sina känslor, sin inre kompass – och det kan man inte göra om man är full av mediciner som dämpar känslorna och ångesten. Dämpar man den rösten, den inre kompassen, så riskerar man att bli vilsen och tappa sin riktning i livet.
Emma är inte ensam i att uppleva vården och psykiatrin som bristande när det gäller det existentiella synsättet. Marius Benjaminsson Ström, 39, tar emot i sin pappas hus i Malmbäck utanför Jönköping där han bor tillfälligt. Efter allt som har hänt honom de senaste åren har han svårt för att klara sig själv, han får lätt ångest när han är ensam och har den senaste tiden bott i perioder både hos sina syskon och hos sin far.
Allt började 2019 när Marius hjälpte sin svärmor att bära tegel. Det small plötsligt till i ryggen. En muskel hade slitits av. Trots smärtan gjorde han under en lång tid sitt bästa för att fortsätta hålla sig aktiv, fortsätta arbeta åtminstone deltid eftersom det är så han har blivit uppfostrad – att stoiskt bita ihop, inte ge sig i första taget.
– Jag påverkades väldigt mycket på olika sätt. Jag hade vrålont i höger sida, och när det sen läkte så läkte det ihop fel, vilket gjort att jag fortfarande har väldigt ont. Eftersom kroppen blivit sned av det så kompenserar den på andra sätt vilket leder till ännu mer värk.
När han 2020 råkade ut för en arbetsolycka – han blev omkullknuffad av en brukare på det LSS-boende han jobbar på – och fick ytterligare en skada gick det inte längre. Hans värld rämnade. Den identitet som han byggt upp under sitt vuxna liv fallerade.
– Min relation med min sambo tog slut, förmodligen till stor del för att jag inte var till någon nytta längre. Det var där mitt värde verkade ligga. Och den träning och fysiska aktivitet som alltid varit en stor del av mitt liv och vem jag är var jag tvungen att mer eller mindre ge upp.
Skadan och smärtan förändrade allt. Hans personliga relationer blev lidande. Han blev heltidssjukskriven från sitt jobb. Den starka och lugna person som han såg sig som tidigare har nu ersatts av en person han inte längre känner igen.
– Jag är inte jag längre, jag känner att jag har blivit en sämre människa. Både kroppsligt och känslomässigt. Jag är inte längre den där starka personen som kan hjälpa till eller som kan nå de högsta nivåerna inom träningen. Smärtan har också lett till andra problem som sömnstörningar och att jag blivit mer arg och lättirriterad.
Sedan den första skadan har han haft många kontakter med vården. Men någon vidare hjälp upplever han sig inte ha fått. Tvärtom har han utvecklat en rädsla för vården. Med 20 års erfarenhet av att själv jobba inom vården och psykiatrin ser han problemet från två perspektiv, både som vårdpersonal och vårdtagare. Det finns inte tillräckligt med resurser för att ge riktig hjälp, och samtalen mellan vård och patient ska gå fort – därmed gäller det att veta hur man ska uttrycka sig i mötet med vården.
– Det har blivit som att läkarna bara letar efter nyckelord i det man berättar. Efter ett par minuters samtal är jag placerad i ett fack bara för att jag använde ett visst ord, berättar Marius Benjaminsson Ström.
Vid ett tillfälle när hans bror följde med honom till ett läkarsamtal blev detta särskilt tydligt:
– Min bror nämnde för läkaren att jag kände mig jagad av allt det här. Det var bara så han beskrev det, som en synonym till härjad kanske, men läkaren reagerade som om det var ett tecken på potentiell paranoia och började ställa frågor om vem det var som jagade mig.
Marius berättar att han blivit påverkad psykiskt av både skadan och bemötandet från vården, men att det för honom är tydligt att allt hänger ihop. Kropp och själ skapar en helhet, och grunden i hans psykiska lidande ligger enligt honom i den fysiska smärtan och den existentiella kris som han försatts i. Ett sådant helhetsperspektiv har han saknat i sina kontakter med vården.
– Man bara bestämmer sig för att jag är psykiskt sjuk på grund av det jag berättar. En läkare skickade mig till en psykolog för att utredas för bipolär sjukdom, vilket hon verkade övertygad om att jag led av. Psykologen var som tur var bra, kunde lyssna på mig och konstatera att det inte fanns någon fog för en sån diagnos utan att allt var grundat i smärtan.
Inom det existentiella perspektivet är vår relation till kroppen viktig eftersom det är via den som vi interagerar med världen. Men för att skapa eller hitta mening med tillvaron och hitta ett sätt att förhålla sig till det okända i livet är också den andliga aspekten viktig – oavsett om man är religiös eller ateist.
I Öjersjö utanför Göteborg träffar vi Kristina Thorell, 45 år, som i perioder i livet haft många turer med psykiatrin, bland annat för depression och panikångest.
– Jag har blivit hjälpt av psykiatrin på flera sätt, bland annat genom antidepressiva läkemedel som har fått mig att må bättre och terapi som har gett mig förståelse för hur tankar påverkar känslor och att det går att ändra destruktiva föreställningar.
Men något som skapade problem för henne i kontakten med vården var hennes religionsutövande. Hon berättar hur religionen varit en naturlig del av hennes liv under barndomen, med söndagsskola och kyrkokör, och att hon i vuxen ålder återupptäckte den. I samband med att hon sökte hjälp för sin depression betraktades dock religionen med misstänksamhet.
– Det var tydligt att de såg det som någonting onormalt. I journalen läste jag hur de formulerade min religionsutövning som nånting sjukt. Att jag ägnade mig åt bön kallade de för att jag trodde mig kunna kommunicera med gud eller att jag påstod mig ha kontakt med andevärlden. Och min religiösa åskådning kallade de uttalat för vanföreställningssyndrom.
Hon stämplades som psykotisk och de antidepressiva läkemedel som hon tidigare blivit hjälpt av ersattes av antipsykotiska preparat som syftade till att få bort hennes påstådda vanföreställningar. Någon effekt utöver negativa biverkningar kände hon inte av. Psykosstämpeln i sig skapade också stora problem för henne – inte bara i kontakterna med vårdgivare som inte längre tog henne på allvar eller lyssnade på henne utan också i vardagen.
– Det påverkade mitt värde och hur andra människor betraktade mig. Den bidrog till en stigmatisering som gjorde att jag förlorade sånt jag värdesatte. Det blev komplicerat på mitt jobb och min man lämnade mig. Kränkande och felaktiga bilder om mig spreds till pappan till mitt barn, vilka användes emot mig i en vårdnadstvist.
Det var först efter mycket tid och möda – och en polisanmälan om tjänstefel gentemot diagnostiserande läkare – som hon fick upprättelse.
I dag mår hon på det stora hela bra. Hon har själv erfarenheter från att arbeta i vården och intresserar sig just för de existentiella frågorna, och har nu studerat både teologi och palliativ vård. Personligen undviker hon numera den offentliga vården och går bara till privata vårdgivare. Även om hon i dag är mer försiktig i hur hon uttrycker sig om sitt religionsutövande upplever hon att religionen hjälper henne att uppnå psykisk hälsa.
– Jag har nått frid när jag åtminstone försöker leva efter religiösa principer. Jag är övertygad om att det är lättare att finna mening i livet om man handlar gott, och religionen stödjer mig att agera altruistiskt. Ångest och oro ser jag sällan som felaktiga signaler utan som vägvisare i livet.
Precis som Marius Benjaminsson Ström tar Kristina Thorell upp problemet med tidsbrist inom vården, att allt ska gå så snabbt och vara så effektivt som möjligt. Man får några minuter med en läkare som på den tiden ska fatta ett beslut om vem man är, vad man lider av och vad man behöver. Fokus är nästan uteslutande på det biomedicinska, farmakologi och signalsubstanser, vilket riskerar att osynliggöra det existentiella perspektivet.
Men så behöver det kanske inte vara. Just nu pågår ett forskningsprojekt vid Södertörns högskola om den existentiella filosofins plats inom vården. Projektet består av tre delprojekt. Det första undersöker hur barnmorskor hanterar existentiella frågor i mötet med kvinnor som ställs inför valet att göra abort eller inte efter att fostret konstaterats lida av kromosomrubbningar. Det andra handlar om medicinska vårdkoordinatorer som behöver kunna erbjuda existentiella samtal i samband med kroniska eller dödliga sjukdomar. Det tredje handlar om vård i livets slutskede, om dödshjälp och hur man ska se på det inom vården. Fredrik Svenaeus, filosof och professor vid Södertörns högskola, leder projektet:
– I de här situationerna som vi undersöker blir det existentiella perspektivet en naturlig del av vården, och det är tydligt att vårdpersonalen behöver kunna hantera den här typen av frågor och de val som patienten ställs inför.
Även när det gäller många andra sjukdomar där det existentiella följer med som en del av sjukdomsbilden, vare sig man har kronisk smärta eller en svår depression, har vården ett ansvar att förhålla sig till det och erbjuda existentiellt stöd, menar Fredrik Svenaeus. Däremot är det svårare att veta vart man ska vända sig om man bara har existentiella funderingar.
– Det vore bättre om det fanns andra öppna arenor eller professionell hjälp att få som inte är kopplad till sjukvården. Det beror ju på var man sätter gränsen för vad som är friskt och vad som är sjukt. Man borde vara mer öppen för att de här frågorna kan leda till ett väldigt stort lidande, utan att behöva klassificera dem som sjuka.
I dag finns det ingen självklar plats att vända sig till med existentiella funderingar. Särskilt svårt blir det kanske i ett sekulariserat land som Sverige. Existentiella frågor har tidigare hanterats av kyrkan och religionen, men i ett samhälle där den största delen av befolkningen tar avstånd från organiserad religion är det för de flesta inte särskilt meningsfullt att vända sig till en präst. Alternativet är att söka sig till privat hjälp såsom existentiella psykoterapeuter, men då får man finansiera det själv.
– Det bästa vore att kunna slussa de här människorna från vårdcentralerna, för det är där de fångas upp, det är dit människor söker. Det finns ingen annanstans att söka. Alla människor har nån form av behov att kommunicera och tänka kring existentiella frågor – om så bara vid kriser, separationer och dödsfall, säger Fredrik Svenaeus.
Ett problem med sjukvården i dag är att man måste ha en diagnos eller en sjukdom för att få hjälp. Den som mår dåligt och har ett behov av att prata om existentiella frågor riskerar att antingen bli avvisad eller pådyvlad en diagnos som sedan ska behandlas.
Enligt Fredrik Svenaeus finns det också en risk att de existentiella frågorna får en medicinsk prägel inom vården, vilket gör att de därmed inte tas om hand på rätt sätt – istället kallar man dem exempelvis för panikångest eller depression och ger behandling därefter, utan att uppmärksamma den existentiella grunden. I slutändan skulle det kanske behövas en ny yrkesroll som tillhandahåller existentiell vägledning, utanför både vården och religionen.
– Det är många framför allt unga människor som mår väldigt dåligt och är väldigt vilsna. Det syns i alla undersökningar. Det känns på nåt sätt orimligt att alla i de här stora grupperna människor ska gå i psykoterapi, så det skulle egentligen behövas en annan yrkesroll som är utbildad i de här frågorna och kan vägleda de här människorna.
Men i väntan på detta kommer de som har existentiella frågeställningar förmodligen att – i brist på annat – fortsätta vända sig till vården. Därmed står vården inför valet att antingen ta emot dessa personer och erbjuda dem hjälp eller också slussa dem vidare. Oavsett vilket menar Fredrik Svenaeus att de som jobbar inom sjukvården, allmänläkare och sjuksköterskor till exempel, behöver bli bättre på att känna igen existentiella frågor när de ser dem så att de kan ta ställning till om det existentiella ska tas med i behandlingen eller om någon annan ska ta hand om det.
– Annars hamnar man i det här att antingen stöta bort eller också medikalisera. Båda sätten är destruktiva, gör att människor mår sämre. En ökad existentiell kompetens inom vården skulle behövas. Framför allt för att vi inte ska riskera att medikalisera det existentiella lidandet.
Text: Thomas Wederus
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
