Läkarnas tysta motstånd mot Försäkringskassan

Nyhet Genom slughet och list försöker läkare att påverka Försäkringskassans beslut om sjukpenning. Detta slås fast i en ny avhandling som visar på hur vardagsmotstånd kan se ut i byråkratiseringens era.

I det tysta gör allmänläkare motstånd mot Försäkringskassans strikta åtstramningsbyråkrati. För att öka chansen att patienten får sin sjukpenning beviljad använder de slughet och informella tekniker. Detta påvisas i en ny avhandling av Mani Shutzberg, doktor i den praktiska kunskapens teori vid Södertörns högskola och ST-läkare.

Han berättar att avhandlingens huvudsakliga syfte är att titta på vilka färdigheter som är nödvändiga i yrkesverksamheten vid komplexa moderna byråkratier. Och vad som behövs för att inte ge vika för yttre intressen som åtstramning, effektivitet och rationalisering.

– Mitt svar är att det behövs inte bara tekniska färdigheter. Det behövs inte bara det man kallar klokhet utan man behöver också det jag kallar för slughet. Det som läkarna gör i förhållande till Försäkringskassan är ett exempel på den sorgligt nödvändiga slugheten.

Under senare år har relationen mellan läkarkåren och Försäkringskassan blivit allt mer ansträngd. Mellan 2004 och 2017 ökade andelen allmänläkare som uppger att deras medicinska bedömning ifrågasätts av Försäkringskassan från 10 procent till 57 procent. Andelen allmänläkare som upplever att Försäkringskassan efterfrågar onödiga justeringar av en patients sjukintyg ökade från 48 procent till 72 procent mellan 2012 och 2017.

– De senaste decennierna har Försäkringskassan varit mer noggrann i sin granskning av sjukintyg. Det har man gjort på basis av att man bedömt att läkare har brustit i sitt försäkringsmedicinska uppdrag och att de är en delförklaring till varför sjuktalen ökat. Det har inneburit att man på vissa sätt tagit de facto kontroll och i viss utsträckning ökat sin makt över vilka som beviljas sjukpenning och inte, säger Mani Shutzberg.

Genom att intervjua 20 allmänläkare har Mani Shutzberg tagit reda på hur de använder slughet när de skriver sjukintyg. Det kan handla om att utelämna viss information, överdriva problemen eller kommunicera med handläggaren ”off the record”. Det är just tillämpandet av dessa metoder som han menar är motståndet.

– Man gör det med syfte att påverka utfallet i en riktning som mer stämmer överens med läkarens medicinska bedömning. På det sättet är det ett motstånd mot det utfall som Försäkringskassan föredrar. Och det är motstånd i konkret mening, att man faktiskt influerar ett beslut med informella medel.

En läkare berättar hur hen ibland överdriver patientens problem, men samtidigt utan att ljuga eller fabricera. I stället för att patienten vaknar fem gånger per natt skriver läkaren att det är tio gånger per natt.

”Jag har till och med sagt till patienten: kanske var det här inte exakt vad du berättade för mig, men för att vara säker på att du ska få din sjukpenning måste jag skriva så här”.

Detta beror på att Försäkringskassans krav på kvantifiering av en patients symptom gör att de riskerar att missa helhetsbilden. Och därför avslå ansökan om sjukpenning. Endast på grund av otillräcklig kvantifiering i sjukintyget. ”Jag förstärker för att belysa helhetsbilden”, förklarar en läkare.

Mani Shutzberg beskriver i avhandlingen något han kallar ”kvasi-kvantifiering”, när en läkare försöker att få fram kvantitet från kvalitet. Detta skiljer sig från att överdriva för det finns ingen kvantitet att börja med. En läkare beskriver utmaningen med att uppge frekvensen av en psykiatrisk patients problem eftersom ”ingen patient kan svara på det”. ”Ingen patient resonerar i de termerna”. Läkaren frågar då om patientens dagliga rutiner och försöker att omvandla det till ”minuter eller timmar eller något sånt”. Allt detta för att öka chansen att Försäkringskassan ska vara nöjda med sjukintyget och bevilja sjukpenning.

Ett problem som allmänläkare ofta stöter på handlar om Försäkringskassans krav på objektiva fynd vid sjukdomsfall. Patientens egna utsagor har ingen betydelse, framhåller flera läkare i avhandlingen. Detta är särskilt svårt när det gäller fall där det inte går att få fram några objektiva fynd. Som vid depression eller kronisk smärta. I en undersökning från 2017 svarade 72 procent av de deltagande läkarna att Försäkringskassan efterfrågade objektiva fynd vid fall där sådana är notoriskt svårt att finna.

En läkare i avhandlingen berättar att han ibland skriver i sjukintyget att en deprimerad patient utan synliga tecken på depression ser ”ledsen ut” eller har en ”utslätad ansiktsmimik”, i stället för ”neutral grundstämning”.

– Jag vill framhålla att den typen av objektivitet som Försäkringskassan efterfrågar är inte en objektivitet i vetenskaplig mening. Till exempel en deprimerad patient som berättar att den är suicidal och berättar att den är nedstämd och trött, men där man kanske inte gör fynd i det man kallar psykisk status. När patienten står framför en och kanske inte har utslätad ansiktsmimik, inte har nedsatt psykomotorik och så vidare. Vid många psykiatriska sjukdomar och kronisk smärta kan man inte hitta någonting i blodprover, säger Mani Shutzberg.

För att en patient inte ska förlora sjukpenningen för tidigt underdriver ibland läkaren förbättringsstadiet. En läkare berättar att det var enkelt att skriva en deprimerad patients första intyg eftersom hon hade ”en utslätad ansiktsmimik och en monoton röst”. Men efter en tids behandling försvann dessa tecken och hon mådde kliniskt bättre.

”Men det kom fortfarande inte på fråga att hon skulle ut i arbete ännu. Det är då vi måste dra vita lögner ibland, som att ’hon ser trött ut’, även om det inte är fallet”.

Flera läkare uppger att de ibland medvetet utelämnar viss information när de skriver sjukintyget, för att influera Försäkringskassans beslut. En läkare berättar hur han valde att inte ta med att en patient som blivit utbränd på jobbet var med i en lokal idrottsförening. ”Saker som talar emot sjukskrivning tenderar att bli utelämnade”, säger läkaren.

– Man kanske medvetet eller omedvetet väljer att inte berätta om att patienten som är sjukskriven heltid eller deltid också är aktiv i en idrottsförening. För man vet att även om det i den medicinska bedömningen inte finns några problem, det är jättebra att patienten är aktiv, skulle Försäkringskassan uppfatta det som att här är en människa som är kapabel att lönearbeta. Man tar inte med saker som kan leda till att Försäkringskassan gör fel bedömning, säger Mani Shutzberg.

I vissa fall kan läkaren försöka övertyga en handläggare ”off the record”. Saker en läkare inte kan skriva i ett sjukintyg, eftersom det inte möter kriterierna för ett objektivt intyg, kan kommuniceras via telefon i stället. En läkare berättar till exempel att det inte går att skriva att man är genuint oroad över en patient, men det går att att säga det till en handläggare.

Vad är läkarnas motiv bakom det här motståndet? Handlar det om medicinsk etik, eller någon sorts altruism?

– Det är flera motiv som samexisterar. Det ena är att man slår vakt om sin medicinska autonomi. Det andra är att man gör det för patienternas skull såklart, något slags altruism. Men också för att minska den byråkratiska bördan. Innan ett sjukintyg avslås så begär Försäkringskassan kompletteringar och det blir mycket korrespondens fram och tillbaka. Det är ett sätt att minska arbetsbördan och få utrymme att fokusera arbetsdagen på den kliniska kärnverksamheten, i stället för en korrespondens fram och tillbaka om otydligheter med Försäkringskassan.

Vad hoppas du att din avhandling ska kunna bidra med?

– Det är att visa på att man i sin yrkesvardag kan men också de facto gör motstånd, och att karaktärisera vilken sorts motstånd det är. Det handlar om ett slags tyst vardagsmotstånd och jag försöker karaktärisera hur det ser ut, säger Mani Shutzberg och tillägger:

– Men också att i den här byråkratiseringens era så sammanfaller läkarens och patienternas intresse. Alltför ofta framstår och framställs läkar–patient-relationen kantad av konflikt. Det är den. Men den kännetecknas i försäkringsärenden som en allians och en allians som kanske kan förtjänas att politiseras i framtiden.

I avhandlingen skriver Mani Shutzberg om solidaritetens kamratskap, det nya förhållandet mellan läkare och patient. Det nödvändiggörs av ett seriöst problem, där Försäkringskassan fått mer makt och inflytande över den medicinska bedömningen. Samtidigt som läkaren och patienten blir allt mer maktlösa i “den byråkratiska åtstramningens tidevarv”.

– Solidariteten uppstår i situationer där det finns ett problem att förhålla sig till tillsammans. Det är väl också det som är det övergripande ärendet, att se möjligheterna i den nyliberala kris som vi befinner oss i. Den har inneburit flera steg tillbaka för försäkrandet av sjuka men det finns potential för politisk strid.

Läs mer: Angelica Börjesson: Felstyrd Försäkringskassa