Oro inför utredning om sjukvårdsförsäkringar

Sjukvård På fredag presenteras en utredning om hur man ska begränsa försäkringspatienternas gräddfil in i den offentliga vården. Vi har pratat med en expert på ämnet om hans förhoppningar på utredningen och om vilka åtgärder som han menar behövs.

I Sverige har antalet privata sjukvårdsförsäkringar ökat drastiskt de senaste tjugo åren. I dag har över 660 000 tusen svenskar tecknat en försäkring. Sex gånger fler än år 2000. Försäkringsbolagen marknadsför sina produkter med att de ger kortare kötider. Något som attraherar i dag när kötiderna är långa.

En rapport från 2020 av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys slår fast att personer med privat sjukvårdsförsäkring ”får vård snabbare, sannolikt utan att det finns skillnader i medicinska behov”.

Försäkringspatienter får ett första besök för specialiserad vård inom tre till sju dagar. Behandling inom två till tre veckor. Samtidigt väntade hälften av landets patienter i den offentligt finansierade vården mer än 30 dagar för ett planerat första besök, konstaterar myndigheten.

Göran Dahlgren är författare och har skrivit två böcker om sjukvårdsmarknaden. Ett ämne han har debatterat i många år. Han har tidigare varit chef vid Socialdepartementets sjukvårdsenhet och folkhälsoråd vid Folkhälsoinstitutet. I dag är han gästprofessor vid University of Liverpool.

– Vi håller på att få en sjukvård som främst är till för relativt friska medel- och höginkomsttagare därför att det är väldigt lönsamt, säger han och konstaterar att de flesta som har en privat sjukvårdsförsäkring är yrkesverksamma människor med litet vårdbehov.

Detta slog även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys fast i sin rapport. De flesta som tecknat en försäkring är yrkesverksamma män i 45-årsåldern. Mer än hälften har en månadsinkomst på under 37 000 kronor, 25 procent tjänar mellan 37 000 – 52 000 kronor och 20 procent över 52 000 kronor.

För ett par år sedan blev det stor debatt om hur de med privata sjukvårdsförsäkringar kunde tränga sig före i vårdköerna i den offentligt finansierade sjukvården. Regeringen tillsatte en utredning som fick i uppdrag att se över hur man kan begränsa försäkringarnas påverkan på den offentligt finansierade sjukvården. Utredningen ska redovisas för Socialdepartementet på fredag.

I direktivet står det att utredningen ska se över och beskriva de undanträngningseffekter som privata sjukvårdsförsäkringar föranlett i hälso- och sjukvården. Samt ”lämna ett författningsförslag som innebär begränsningar av hur hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras”.

Göran Dahlgren hoppas att utredningen ska kunna visa att det är juridiskt möjligt att stoppa att offentligt finansierade privata vårdgivare kan ta emot både försäkringspatienter och regionpatienter. Det vore, enligt honom, ett bra sätt att reglera de privata sjukvårdsförsäkringars effekt på den offentligt finansierade vården.

Men en av experterna i utredningen, Mikael Sandlund, ordförande i Delegationen för medicinsk etik inom Svenska Läkaresällskapet, har kritiserat utredningen för att ha läst direktiven för snävt och dess förslag för att inte gå tillräckligt långt.

Dagens Arena intervjuade Mikael Sandlund för en månad sedan där han gav sina synpunkter. 

– Det kan hända att när de här förslagen börjar generera möjlighet till att göra trovärdiga analyser så kanske tåget redan har gått. Då kan de här farhågorna som uttrycks i direktivet redan vara verklighet. Då blir det väldigt svårt att reglera, då har det blivit alldeles för stort. Både när det handlar om vilka förväntningar de som har försäkring har på den, och när det gäller anställda och specialister som är verksamma inom den här branschen. Då är det omöjligt att reglera det hela på något sätt, sade Mikael Sandlund då.

Göran Dahlgren instämmer med att det blir allt svårare att genomföra ändringar i takt med att fler tecknar en försäkring.

– Då har man redan fått ett löfte och det är inte så lätt att direkt säga att inte deras försäkring gäller. 

Han lyfter att det inte finns så många vårdcentraler, specialistmottagningar och sjukhus som är både privat drivna och helt privat finansierade.

– Då faller väldigt många som betalat för en försäkring. Det blir ändå 700 000 som kommer att känna sig lurade.

Göran Dahlgren är ändå starkt kritisk mot privata sjukvårdsförsäkringar och vill se drastiska åtgärder för ett stopp för dem. Han menar att man behöver avveckla vårdvalsystemet som infördes 2010. Men det som Göran Dahlgren menar är det stora problemet med vårdvalssystemet är etableringsfriheten som kom med det. Den medförde en ojämlik fördelning av vårdutbudet då de flesta privata vårdgivare väljer att etablera sig i lönsamma områden.

– De privata vårdgivarna får lokalisera sin verksamhet där det är lönsamt, utan någon som helst hänsyn till befolkningens behov av vård i olika områden. Det strider direkt mot hälso- och sjukvårdslagen som säger att man ska lägga det där behovet är störst. Det har gjort att man har fått ett väldigt växande gap mellan stad och landsbygd och glesbygd, för de flesta har lokaliserat sig i städerna.

Han understryker att alla skattefinansierade vårdsystem i Västeuropa har någon form av etableringskontroll. Motsatsen till etableringsfrihet. Att man på demokratisk väg bestämmer var man anser att vården som man finansierar ska vara lokaliserad.

–Det är ganska naturligt. Men Sverige har valt att ge den rätten till företagen och det är vi ensamma om, säger Göran Dahlgren.

Ett annat problem med vårdvalssystemet är att man inte är att man inte kan sätta ett finansiellt tak för verksamheterna, konstaterar han.

– Gör man det kan man omedelbart etablera en sidoverksamhet och kalla det ny verksamhet. Därför att det är fritt för alla att etablera sig hur mycket som helst så länge de uppfyller kraven på verksamhetens inriktning.

Göran Dahlgren tycker dessutom att vårdval är ett lurigt ord man valt. Lagen har ingenting med valfrihet att göra och rätten att välja vårdgivare är helt oförändrad mot hur det var innan och efter den trädde i kraft. Det presenteras, framhäver Göran Dahlgren, som om det skulle handla om att desto fler privata vårdgivare vi har desto större möjlighet att välja. Och då ökar valfriheten.

Däremot anses valfriheten inte öka om man etablerar nya offentligt drivna vårdcentraler eller specialistmottagningar.

– Valfriheten blev synonymt med privatisering. Det är väldigt smart för nästan alla tycker det är bra med valfrihet i sjukvården, jag tycker också  att det är jättebra. Om en väldig majoritet är emot vinstdriven offentligt finansierad vård då vore det osmart att kalla det vad det egentligen är, nämligen en privatiseringslag, säger Göran Dahlgren.

Mellan 2007 och 2019 har andelen privata vårdcentraler i Sverige ökat från 25 procent till drygt 40 procent. Av omkring 1 100 vårdcentraler drevs 2019 644 offentligt och 496 privat. I Stockholm var nästan 70 procent av vårdcentralerna i privat regi 2019. Mellan 2014 och 2019 öppnades det inte en enda offentligt driven vårdcentral i Sverige. 

– Fortsätter det i tio år till så vete sjutton var vi befinner oss. Vi är på väg mot ett amerikaniserat system. Vi är inte där, det är kanske jättelångt dit. Men det är ganska kusligt att se att det som vi hade på 30-talet av privatisering återgår nu. Massor med framgångar vi har gjort med den solidariska politiskt styrda vården som vi förlorar när vi nu ger makten att styra skattefinansierad vård till kommersiella företag

Men på vilket sätt hänger vårdvalet ihop med de privata sjukvårdsförsäkringarna?

– Det som ger en marknad i dag för privata sjukvårdsförsäkringar är att vi har fått så väldigt många fler privat drivna offentligt finansierade vårdcentraler och specialistmottagningar. Man tillåter ännu inte privata sjukvårdsförsäkringar i den offentligt drivna vården. Medan de med försäkring kan välkomnas om de går till ett skattefinansierat sjukhus som drivs av ett privat vårdföretag. Det är två värdesystem. Får du då en expansion av det värdesystemet som accepterar det här, då får du också en marknad för privata sjukvårdsförsäkringar. Vårdvalet är en privatiseringsreform och den öppnar för privata sjukvårdsförsäkringar.

Problemet med ett privat sjukförsäkringssystem, påpekar Göran Dahlgren, är att vi med det glider ifrån den solidariska skattefinansieringsmodell som Sverige har valt. Konsekvensen av detta, menar han, blir att de som konsumerar mer vård, äldre, sjuka, kvinnor och låginkomsttagare, ska betala mycket mer. 

– Den fördelningsprofilen är helt vansinnig att gå in i och vi håller på att glida åt det hållet. Man ska överhuvudtaget inte ge sig in i den privata sjukvårdsförsäkringsdelen, utifrån vårt utgångsläge. Det hade varit annorlunda om vi hade stora delar av vår sjukvård som inte täcktes av det offentliga, men nästan all sjukvård täcks av skatterna i Sverige.

Något som både Göran Dahlgren och Mikael Sandlund lyfter är att privatiseringen av sjukvården medför att den offentligt drivna vården tappar specialister och läkare. Då de sugs upp av den privata sektorn. Särskilt när det blir mer förmånligt, både psykiskt och ekonomiskt, att arbeta på en privat avdelning.

– Det är mycket enklare och bekvämare att arbeta i öppenvård som specialist. Inga jourer, ingen obligatorisk övertid som det kan bli på sjukhus. Kanske till och med bättre betalt. Där är det en stor fara att sjukhusen åderlåts helt enkelt. Och att även utbildningen av läkare åderlåts, säger Göran Dahlgren.

Han tror inte att utredningen är sista chansen att stävja utvecklingen. Men desto mer som privatiseras desto större krav ställer det på att kunna ta tillbaka och ändra på det, utan att människor kommer i kläm. Villkoret är att det ska bli bättre och aldrig sämre, poängterar Göran Dahlgren.

Vad ska man göra i Sverige för att få bukt med problemen kring tillgänglighet och långa köer?

– Om jag visste det. Vi har de rika ländernas längsta köer i sjukvården. Det är vår akilleshäl. Jag har inget mer originellt svar än att vi behöver mer resurser. Säkerställa att vi inte dränerar vårt system. Och få en koncentration av de resurser vi har för att hjälpa till att beta av köerna. Och förstås sätta stopp för privata sjukvårdsförsäkringar.

Kan det inte vara bra att börja med att korta vårdköerna och förbättra den offentligt drivna vården? Gör inte det att det blir mindre intressant att teckna en privat sjukvårdsförsäkring?

– Jag tror att man måste göra både och. Har man som villkor att en vårdgivare får välja mellan offentlig och privat finansiering, att man inte får offentligt stöd om man tar emot med förtur, då har du begränsat marknaden väldigt. Det är bra. Då får du mer resurser och det går snabbare att avveckla köerna.