Skattetvist hindrade kommunalisering av hemsjukvården

Hemsjukvård Att Region Stockholm inte har kommunaliserat hemsjukvården menar flera har påverkat hanteringen av pandemin. År 2018 var ett avtal mellan kommunerna och regionen nästan färdigt. Men plötsligt kunde ett fåtal kommuner inte enas med regionen om skatteväxlingen och avtalet stoppades.

Stockholms län är den enda region i Sverige som inte har kommunaliserat hemsjukvården sedan ädelreformen 1992, vilken möjliggjorde för det. Det har försökts ett antal gånger under åren att få till en överenskommelse mellan regionen och kommunerna men det har fallit på skatteväxlingen. Senaste satsningen gjordes mellan 2017–2018 under namnet Hemsjukvård 2020.

Syftet var att skapa ”bättre förutsättningar för en trygg och säker vård och omsorg för individen i kombination med effektiv användning av samhällets resurser”. Målet var att kommunaliseringen skulle träda i kraft den 1 april 2020.

Det rådde politisk konsensus i Region Stockholm om att kommunalisera hemsjukvården och kommunerna var positiva till förslaget. Men i februari 2018, efter år av stora satsningar och förberedelser, avbröt Storsthlm, kommunernas medlemsorganisation, arbetet. De såg inte att det fanns förutsättningar för att få igenom omställningen eftersom ett fåtal, knappt en handfull, av 26 kommuner inte var överens med regionen om vad skatteväxlingen skulle baseras på.

”Storsthlm konstaterar att det finns motstridiga uppfattningar mellan Stockholms läns landsting och ett fåtal kommuner (bl.a. Solna) om vad en skatteväxling för hemsjuk­vården ska baseras på. Utifrån detta ser inte styrelsen att det finns förutsättningar att kunna enas om ett gemensamt avtal mellan 27 parter och att ett överförande av ansvaret för hemsjukvården till kommunerna därför beklagligtvis får anstå”, skriver Storsthlm i ett informationsmeddelande till kommunerna.

– Vi var en av kommunerna som hade ett antal synpunkter och sen valde Storsthlm att avbryta arbetet utan att skicka ut något förslag till kommunerna. Jag hade gärna sett att vi fått det på remiss till kommunen så vi hade kunnat ta ställning till det. Vi är ju positiva till att överföra hemsjukvården till kommunen, säger Samuel Klippfalk, Kristdemokraterna, ordförande i Solna stads omvårdnadsnämnd.

Han var själv inte utsedd för att förhandla men minns att nivån på skatteväxlingen var vad man bland annat hade synpunkter på. Det fanns en oro över att omställningen skulle kosta mer än vad man räknat på.

– Vi har ju tagit över hemsjukvården för personer som har LSS. Då gjordes det en skatteväxling och det visade sig kosta mycket mer när kommunen tog över ansvaret. Och då finns det kanske en farhåga om att det skulle vara samma sak med hemsjukvården i bredare bemärkelse. Eftersom det är en mycket större grupp, blir det större kostnader.

Clara Lindblom, oppositionsborgarråd från Vänsterpartiet i Stockholms stad, satt med under förhandlingarna. Hon berättar att det först uppstod en diskussion om hur mycket hemsjukvården faktiskt kostar och att de tidiga förhandlingarna handlade om att komma överens om det.

– Det blev också en diskussion om hur mycket man skulle lägga på utöver det, det vill säga för uppföljning och administrativa kostnader som alltid hänger med när man gör en sådan här omställning. Men sen landade vi och vi som var utsedda för att förhandla var helt överens, och beslutade om ett skatteväxlingstillfälle år 2021, säger Clara Lindblom.

Men plötsligt uppstod det ändå komplikationer kring skatteväxlingen. Solna med tre-fyra andra kommuner ville att nivån på skatteväxlingen skulle baseras på en framtida kostnadsutveckling. De menade att kostnaderna skulle öka i takt med den åldrande befolkningen och ville därför ha en ny skatteväxling som baserades på det nya värdet när demografin förändras. 

– Det var verkligen fem i tolv. Vi var helt överens och vi hade lagt två år på det här. Det fanns ett avtal och man hade gjort väldigt mycket förarbete. Alla andra kommuner var överens, även de som skulle påverkas ekonomiskt av det. De kommuner som satte sig på tvären var ju inte ens de som skulle drabbats negativt ekonomiskt. Det var moderata kommuner som tyckte att det var viktigare att inte behöva höja kommunalskatten än att faktiskt få en bättre samverkan kring de äldre, säger Clara Lindblom.

Hon säger att för den enskilde medborgaren spelar det ingen roll om det är regionen eller kommunen man betalar skatt till. Om kostnaderna för hemsjukvården skulle öka påverkas individen ändå när regionen höjer skatten.

– Men för Solna som kommun var det där väldigt känsligt. De ville inte sätta sig i ett läge där de behöver riskera att höja kommunalskatten. Det verkar nästan finnas en intern tävling bland moderata kommunstyrelseordföranden om att ha den lägsta kommunalskatten. Och det var det det föll på, säger hon.

Pehr Granfalk, Moderaterna, ordförande för kommunstyrelsen i Solna stad, säger att det inte stämmer att de resonerade kring skattehöjningar.

– Något skattehöjningsresonemang har vi aldrig haft i de diskussioner jag varit inblandad i. Men rent spontant kan jag säga att det låter som ett argument för att inte gå med på det här. Om vi ska ta över en verksamhet som gör att vi behöver höja skatten och inte får täckning för det från dem som utför det nu, då är det fel i systemet, säger han.

Men var det inte därför ni ville att skatteväxlingen baserades på att kostnaderna ökar i takt med den åldrande befolkningen? 

– Det handlade om att om vi ska ta över en verksamhet så vill vi veta hur mycket pengar vi får. Kommer vi gå back på det här? Och i så fall, varför ska vi göra det? Varför ska vi inte få ersättning för hela verksamheten vi tar över? Om vi skulle gå back, då måste vi efterhand kunna justera det här på ett schysst sätt. Det ska ju inte vara så att någon dumpar över en verksamhet och en ekonomi som inte håller på någon annan. Vad är poängen med det, säger Pehr Granfalk.

Beklagat att förhandlingarna avbröts har alla inblandade aktörer gjort. Kristdemokraterna i Region Stockholm tycker det var olyckligt och menar att det hade möjliggjort en bättre kontinuitet för de äldre.

”En kommunaliserad hemsjukvård hade skapat en bättre kontinuitet för de äldre, vilket inte minst hade varit viktigt under pandemin”, skriver Désirée Pethrus, vårdutvecklingsregionråd för Kristdemokraterna i Region Stockholm, i ett mejl till Dagens Arena.

Hon vill samtidigt inte ”recensera” kommunerna eller tala om vilka andra kommuner, mer än Solna, som man inte kom överens med. Det är svårt att hitta information om vilka de andra kommunerna är och i protokollen på Storsthlm:s hemsida nämns inte någon mer kommun än Solna.

När Dagens Arena frågar om detaljerna kring förhandlingarna hänvisar Storsthlm oss först till Sveriges kommuner och regioner, SKR, som hänvisar till Region Stockholm som i sin tur hänvisar oss tillbaka till Storsthlm. De säger att eftersom man aldrig kom till ett skarpt beslutsläge är det svårt att veta exakt vilka kommuner som inte kunde enas kring ett avtal. De säger samtidigt att det är känsligt och att de, precis som Kristdemokraterna i Stockholms stad, inte vill recensera kommunerna.

Talla Alkurdi, oppositionsregionråd för Socialdemokraterna i Stockholms stad, vet inte vilka andra kommuner än Solna regionen inte kunde enas med. Men hon säger att dessa kommuner har agerat osolidariskt. Att kommunalisera hemsjukvården hade undanröjt byråkratiska hinder och säkerställt kvalitet för patienterna, menar Talla Alkurdi och pekar dessutom på regionens långsamma vaccinering som en konsekvens av bristfällig samordning mellan många aktörer.

– Det ser vi nu i vaccineringen. Det är så många huvudmän och olika privata leverantörer som ska samordna sig för att se till att de som har hemtjänst och hemsjukvård får vaccin i tid. Det är en av anledningarna till att det tagit längre tid för Stockholm. Det är inte en slump att vi ligger så långt efter alla andra.

De fördelar som de flesta ser med att kommunalisera hemsjukvården handlar om att det skulle öka personalkontinuiteten och att hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal skulle kunna ha tätare samverkan.

– Framför allt ser vi poängerna för de äldre. Tänk nu under pandemin om vi hade kunnat ha sjuksköterskor anställda i hemtjänsten, då hade vi både kunnat få mycket effektivare vaccinering. Men framför allt kan man jobba i team runt de äldre och få in medicinsk kompetens, få in kompetens kring rehabilitering, säger Clara Lindblom.

Sedan förarbetet för ett avtal stoppades 2018 har ett antal motioner lämnats in om att återuppta arbetet för att överlämna ansvaret för hemsjukvården till kommunerna. I höstas lämnade Socialdemokraterna i Region Stockholm in en motion om att återuppta förhandlingarna med kommunerna. Men i ett tjänsteutlåtande från hälso- och sjukvårdsförvaltningen skriver de:

“Sammanfattningsvis bedömer hälso- och sjukvårdsförvaltningen, mot bakgrund av den skatteväxlingsprincip som låg till grund för kommunalisering av hemsjukvården i Region Stockholm samt beslutet om att avbryta ”Hemsjukvård 2020”, att det idag inte finns förutsättningar för att återuppta förhandlingarna mellan parterna.”

Samuel Klippfalk hoppas att ett intiativ ska komma från Region Stockholm att ta upp arbetet igen.

– Jag tänker att man ska sätta personerna som får de här insatserna i centrum. Blir det bättre om man inför det? Ja, det tror jag. Tittar man runtom i Sverige har reformen gjorts i alla regioner förutom i Stockholm. Sen är Stockholms Sveriges största region och vi har en hög grad av valfrihet och många utförare så det finns en del komplexitet som kanske inte finns i samma omfattning överallt annars. Men självklart måste det här gå att lösa, säger han.

Skulle ni kunna tänka er att gå med på ett förslag som majoriteten av kommunerna är för nu, bara för att få igenom att kommunerna tar över huvudmannaskapet? 

– Vi måste först se ett förslag och det går nog inte att ta upp det förslaget som man arbetade med för tre år sedan och börja med det nu. Man kommer nog behöva göra en del arbete. Det kommer ju inte gå att hitta en modell som gör att 27 parter är helt nöjda. Det handlar om att ge och ta, säger Samuel Klippfalk.