Utvärdering: Starka grupper har gynnats mer av vårdvalet

VÅRDVAL stockholm Flera vårdval har mångdubblat antalet besök under några få år i Stockholms län.  I en ny rapport konstaterar landstingsförvaltningen att kostnaderna har ökat mycket mer än väntat under 10 år. Det har även skett en snedfördelning till förmån för patienter med mindre vårdbehov.

Sedan 2007 har det successivt införts totalt 37 olika vårdval inom Stockholms läns landsting. Nu sammanfattar förvaltningen lärdomar och statistik om vårdvalets effekter som har kommit fram hittills, och redovisar kostnader inom olika vårdval.

På plus-sidan visar förvaltningens sammanställning att tillgängligheten till vård totalt sett har blivit bättre, köerna har minskat och valfriheten har ökat.

Till minussidan hör, enligt förvaltningen:

* Att »volymerna« har ökat mycket mer än förväntat.
* Viss vård sker inte efter behov, utan styrs av efterfrågan och hög konkurrens.
* Möjligheten att styra utbud och styra geografisk placering är liten eftersom etableringsfrihet råder.

Dessutom ifrågasätter förvaltningen om priserna är rätt satta och uppmuntrar till konkurrens i tillräckligt hög grad.

Rapporten visar också att patienter med lättare vårdbehov i socioekonomiskt starka grupper har gynnats mer av vårdvalet och ökat sin vårdkonsumtion mer, i jämförelse med patienter med större vårdbehov.

För några av de relativt nya vårdvalen redovisar förvaltningen mer specifikt hur ökningen i vårdbesök har sett ut mellan 2007 och 2016, och de siffrorna visar på en skenande ökning. Även om hela vårdområdet räknas in (det vill säga inte bara vårdvalet) är nästan hela ökningen i besök kopplad till införandet av vårdval, vilket skedde 2012 för områdena gynekologi, hud, logopedi och fysioterapi.

Hud

• Antalet besök har ökat med 489 procent och antalet vårdade individer har ökat med 481 % mellan 2007-2016.
• De årliga kostnaderna för vårdval hud ökade från 93 till 210 miljoner  2012–2016.

Logopedi

• Antalet besök har ökat med 270 % och antalet vårdade individer har ökat med 195 % mellan 2007 och 2016.
• Kostnaderna för vårdval logopedi ökade från 52 till 141 miljoner kronor från 2008 till 2016.

Gynekologi

• Antalet besök har ökat med 371 % och antalet vårdade individer har ökat med 297 % mellan 2007 och 2016.
• Kostnaderna för vårdvalet inom gynekologi ökade från 194 miljoner kronor 2012 till 322 miljoner 2016.

Fysioterapi

• Antalet besök har ökat med 19 % och antalet vårdade individer har ökat med 43 % mellan 2007 och 2016.
• Kostnaderna för vårdval fysioterapi ökade från 7 miljoner till 180 miljoner kronor från 2012 till 2016.

Befolkningsökningen under samma period är 16,4 procent och ökningen av kvinnor (aktuellt för gynekologi) är drygt 15 procent.

Socialdemokraterna i landstinget tycker att de har fått vatten på sin kvarn i och med rapporten om 10 år med vårdvalet. Enligt en egen kostnadsberäkning som partiet har gjort av de olika vårdvalen, har en stor del av dem, år efter år, ökat sina kostnader mer än vad Hälso- och sjukvårdsnämnden har räknat med.

Enligt oppositionslandstingsrådet Dag Larsson (S) tillhör några av de mest kostnadsdrivande vårdvalen också de som skapar mest ojämlikhet.

– Vårdval hud och gynekologi ger väldigt ojämlikt vårdutbud – 70 procent av vårdgivarna hamnar i innerstan – och det är väldigt svårt att begränsa kostnaderna. Då kanske man ska handla upp de här vårdgivarna och se till så att man tvinga dem att ligga i exempelvis Botkyrka, säger Dag Larsson.

Ett av problemen i dag är att det råder fri etableringsrätt för vårdgivare, tycker Dag Larsson. När det gäller ersättningsmodeller finns inte ett system som fungerar för alla, vilket är vad som gör det hela krångligt, enligt honom.

– Jag tycker att man ska lägga ihop ett antal vårdval, och ta bort ett antal, säger han.

Även förvaltningen konstaterar i rapportens slutsatser att det kan finnas fördelar med att slå ihop eller integrera några av vårdvalen, men också att pröva möjligheter att styra tillgång efter behov och sätta tak för kostnader.

Den största delen av vårdvalen står husläkarsystemet för. Där har kostnaderna ökat från 3,2 till nästan 5 miljarder kronor från 2008 till 2016. Samtidigt ökade antalet besök (läkarbesök och övriga besök) från runt 4,6 till 6,2 miljoner.

Landstinget har från och med 2016 infört en förändring i ersättningssystemet för husläkare, där en större del av ersättningen är kopplad till listning hos en viss läkare och mindre kopplas till antal besök. Dessutom har man lagt till en socioekonomisk variabel, som ska fördela pengar till vårdgivare mer efter behov beroende på typ av patienter man arbetar med.

Enligt Björn Wettermark, utredare på landstinget och en av författarna till rapporten, beror förändringen i systemet inte på kostnadsökningen generellt, utan på att man har sett en snedfördelning till förmån för patienter med mindre vårdbehov.

Rapporten konstaterar också att patienters upplevelse av kvalitet i vården är ett svajigt mått på hur god vården faktiskt är. Patienter som har gjort ett val upplever ofta att de är mer nöjda än de som inte gjort ett val, men det går inte att koppla det till faktisk skillnad i vårdkvalitet.

»I realiteten har det visat sig svårt för patienter att bedöma kvaliteten på vården. De flesta patienter förutsätter att vården har god medicinsk kvalitet och är patientsäker, vilket medför att vårdgivare snarare konkurrerar om vem som har bäst bemötande och hög tillgänglighet.«

I dag finns över 600 privata vårdföretag i Stockholms läns landsting, och de flesta av dem har kommit till sedan vårdvalen infördes. 2016 genomfördes 10 miljoner öppenvårdsbesök hos privata vårdgivare i länet, medan landstingets egna verksamheter hade 8,2 miljoner motsvarande besök.