Psykiatrins nervsammanbrott

Hur är det möjligt att sälja personlighetsförändrande mediciner till oss som hyllar individens frihet? Psykiatrin färgas av sin tid. Ändå är få som gör politiska analyser av psykiatrin, konstaterar Carl Cederström och Roland Paulsen. 

Läs ett utdrag ur Carl Cederströms och Roland Paulsens essä om krisen i psykiatrin. Vill du läsa hela texten kan en prenumeration av Magasinet Arena beställas här ». Arena #4 säljs i butik från och med 17 september.

Det är få som i dag minns den revolutionära patientgruppen SPK, och det är egentligen inget konstigt med det. De tillhör en förgången tid, när psykiatrin var experimentell och mental ohälsa sågs som ett socialt fenomen, framkallat av kapitalismen. Med andra ord: en tid fjärran från i dag.

SPK, eller Socialistiska patientkollektivet, bildades i början av 1970-talet av den mytomspunna psykiatridoktorn Wolfgang Huber, då verksam vid Heidelbergs universitet. Han var övertygad om att hans patienter, som i huvudsak led av schizofreni, var offer för det kapitalistiska systemet.

Det enda rimliga sättet att göra sina patienter friska igen, tyckte Huber, var därmed att kollektivt vända dem emot det system som från början vållat deras sjukdomstillstånd. Mot kapitalismen.

SPK är ett märkligt kapitel i efterkrigshistorien. Gruppen växte snabbt och blev med tiden mer radikala och politiserade. De började samarbeta med Baader–Meinhof-gruppen, men lyckades aldrig riktigt bli accepterade.

Ett patientkollektiv förvandlat till terroristcell: tanken visade sig skrämmande inte bara för samhället, utan även för terroristetablissemanget. I Sverige är de mest kända för sin inblandning i ockupationen av den västtyska ambassaden.

”Det råder nästan total avsaknad av politiska förklaringar. Kapitalismen ifrågasätts ofta i andra sammanhang, men sällan som en orsak till mental ohälsa.” 

Siegfried Hausner, som av misstag detonerade en bomb och senare avled av skadorna, var en av SPK:s första medlemmar.

En åldrad Jean-Paul Sartre skrev ett hyllande förord till Wolfgang Hubers manifest, Aus der Krankheit eine Waffe machen (fritt översatt: Från sjukdom till vapen). Men Sartre var ganska ensam i sina sympatier. SPK ansågs av de flesta vara galningar.

Samtidigt var SPK barn av sin tid – antipsykiatrins enfant terrible. Vi bör komma ihåg att det under 1970-talet inte var något konstigt att betrakta mental ohälsa som ett politiskt fenomen.

Det var alltså helt i sin ordning att identifiera paternalistiska strukturer som orsaken. Dessa tankegångar är oerhört avlägsna i dagens debatt. Det råder nästan total avsaknad av politiska förklaringar.

Kapitalismen ifrågasätts ofta i andra sammanhang, men sällan som en orsak till mental ohälsa. Snarare tycks de flesta vara överens om att diagnoser och medicin är effektiva redskap för ett samhälle som vill bli friskare.

Men det finns kritiker. I sin nyutkomna bok Homo Patologicus ifrågasätter filosofen Fredrik Svenaeus framväxten av ett medicinskt samhälle som präglas av diagnostisering. Han är visserligen snabb med att dödförklara antipsykiatrin och personer som R.D. Laing.

Den har förpassats till ”historiens sophög”, skriver han. Men trots att Svenaeus inte förespråkar en aktualisering av politik och ideologi ser han problem i den reduktionism som i dag präglar psykiatrin där allt handlar om gener, kemi och medicin. Något har gått förlorat, menar Svenaeus.

Resultatet är att vi nu ser på oss själva och på andra som medicinska objekt. Vår psykiska ohälsa kan formuleras i bokstavsförkortningar och beskrivas med vetenskapsliknande terminologi, såsom kemisk obalans och serotoninproduktion.

Det som tidigare betraktades som vardagliga fenomen eller personlighetsdrag – att till exempel vara nervöst lagd, en smula blyg eller att ha ”svårt att sitta still” – har nu blivit medicinska diagnoser. Svenaeus berättar att när han numera går på barnkalas så kan han inte låta bli att titta på barnen och tänka att den där ungen som flänger omkring som en dåre och skränar kanske lider av adhd och att den där andra enstöringen som sitter och trycker själv i ett hörn kanske lider av social fobi.

Svenaeus huvudbudskap, att något går förlorat när vi bara pratar bokstavskombinationer och kemi, är en viktig, om än inte ny, poäng.

Men var finns samhällsanalysen? Diagnosmanualerna och läkemedelsindustrin nämns av Svenaeus, men bara i förbifarten. Vad är deras roll? I sin vilja att vara nyanserad blir boken en aning svepande.

Det påpekas att något har gått snett, att en olycka har skett, men ingen tydlig ställning tas. Boken blir därför apolitisk, och kritiken som utlovas på dess baksida uteblir.

En betydligt skarpare psykiatrikritik hittar vi bland psykiatrikerna själva. Inte bland svenska psykiatriker, utan från USA där medikaliseringen tveklöst gått längst. Särskilt högljudd har denna amerikanska psykiatrikritik varit tidigare i år, i samband med utgivningen av den femte versionen av den stora diagnosmanualen DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

En av de mest tongivande kritikerna av DSM-5 är Allen Frances som ledde arbetet med DSM-IV och som ofta beskrivs som den mest inflytelserika psykiatrikern i USA i dag.

I sin nyutkomna bok Saving Normal beskriver Frances hur han, sin makt till trots, misslyckats med att rädda DSM-5 från en rad fatala misstag – öppenhjärtiga erkännanden som gjort relationen till den förre arbetsgivaren, den gigantiska organisationen American Psychological Association (APA), minst sagt ansträngd.

DSM III, som utkom 1980, hade utstått mycket intern kritik och ansågs ha orsakat en diagnosinflation. Frances kände till de tidigare misstagen och ville inte upprepa dem i den fjärde versionen av DSM. Ändå misslyckades han.

Omarbetningen bidrog, som Frances uttrycker det, till flera ”falska epidemier”, inte minst av autism, adhd och bipolär sjukdom hos barn. Frances erkänner att han själv bidragit till en rekordartad patologisering av miljontals friska människor, och därmed också till en negativ trend där allt färre beteenden betraktas som normala.

I DSM-III togs fortfarande hänsyn till patientens livsförhållanden vid diagnostiseringen, hänsyn som med DSM-IV kraftigt reducerades.

Likväl hade DSM-IV en del förbehåll.Vid diagnostisering av depression fanns exempelvis ”the bereavement exclusion” som innebar att diagnosen inte kunde sättas inom två månader från det att en nära anhörig avlidit. I DSM-5 är det förbehållet borttaget.

Den inkluderande trenden har alltså fortsatt. Fler och fler ska kunna få en diagnos, även om det går att hitta naturliga förklaringar till att någon känner sig nedstämd eller lider av sömnsvårigheter.

DSM-5 har numera vad som kallas en ”preventiv” inriktning vilket gör att även ”förstadier” och ”mildare” former av psykisk sjukdom kan diagnostiseras. Barn som bara är arga (tre vredesutbrott i veckan räcker) behöver inte längre diagnostiseras med bipolär sjukdom, i stället finns nya Disruptive Mood Dysregulation Disorder.

En person som två gånger i veckan äter mer än vad hon eller han borde kan vidare få diagnosen Binge Eating Disorder. Den som glömmer namn och ansikten, oroar sig, är disträ och stundvis överexalterad, gör sig dessutom skyldig till Minor Neurocognitive Disorder, Mixed Anxiety/Depressive Disorder och eventuellt Adult Attention Deficit Disorder.

Hur hopplöst fiktiva dessa diagnoser än må låta bäddar de för fortsatt god tillväxt i terapi- och läkemedelsindustrin. Frances är beundransvärt öppen med vad han själv ställt till med.

I USA har konsumtionen av neuroleptika tredubblats mellan 1988 och 2008, och konsumtionen av antidepressiv ”medicin” har fyrdubblats.

En femtedel av den amerikanska befolkningen tar någon form av medicin för psykiska problem och sex procent av befolkningen har utvecklat ett läkemedelsberoende. Fler akutbesök och dödsfall orsakas följaktligen av ”legal prescription drugs” än av ”illegal street drugs”.

I Sverige ligger vi ännu några procentenheter efter den amerikanska utvecklingen, men till barn har vi under de senaste sex åren varit duktiga på att skriva ut med mångdubblingar av framför allt lugnande, sömnmedel och adhd-medicin, enligt Socialstyrelsen.

När minsta lilla vaghet kan utnyttjas för att skapa ny marknad krävs större precision, bättre ledarskap och framför allt mer av professionell integritet.

”Kommersiella intressen har kapat den medicinska verksamheten, premierat vinst framför patienter och skapat ett växande vansinne av överdiagnostisering, överprövning och överbehandling”, menar Frances.

Vad Frances ger oss är en psykiatrikritik-light, som terapeuten och kolumnisten Gary Greenberg skulle säga. För Greenberg går problemet med psykiatrin betydligt djupare. Han menar att vi har anledning att ifrågasätta det psykiatriska projektet som sådant.

I sin till lika delar skrämmande som underhållande bok, The Book of Woe, ger Greenberg en historiskt förankrad analys av DSM-utgåvorna. Han beskriver hur manualen växt från knappt tvåhundra sidor till en tegelsten på över tusen.

Den viktigaste förklaringen till diagnosinflationen, menar Greenberg, är att psykiatrin försöker vinna vetenskaplig legitimitet. Detta är ett kvardröjande problem som psykiatrin ständigt brottats med. Psykiatrikernas motsvarighet under andra halvan av 1800-talet, så kallade alienists, var i huvudsak ansvariga för att förvara människor som inte fungerade i samhället utanför anstalterna.

Från denna tid fram till den psykodynamiska vågens uppgång och fall har professionen rört sig i medicinens gränsland. Freud själv såg läkarna som ytterst olämpliga för att behandla mänskligt lidande och föredrog att hålla psykoanalysen utanför medicinen. Andra tyckte tvärtom.

Under större delen av nittonhundratalet har psykiatrin följaktligen lidit av vad den själv skulle beskriva som Dissociative Identity Disorder – en kluvenhet inför egen mening och identitet.

Resultatet var nedslående. Samtliga av de inskickade låtsaspatienterna diagnostiserades med schizofreni. Senare gjordes ett uppföljningsexperiment.

Dessa skandaler gick inte att sopa under mattan. Bob Spitzer, som under den här tiden ledde arbetet med DSM-III, såg sig nödgad att agera.

Först var han tvungen att hitta en snabb lösning på hanteringen av homosexualitet – en kompromiss som skulle lugna allmänheten och ändå tillfredsställa psykiatrin (som såg homosexuella som en lukrativ patientgrupp).

Kompromissen innebar att homosexualitet ströks som diagnos. Tusentals människor befriades därmed från tidigare elchocksterapi, år på analyssoffan, pornografisk terapi och så vidare.

Samtidigt lyckades man behålla en stor del av patientgruppen genom att införa en ny diagnos, Ego-Dystonic Homosexuality, särskilt utformad för personer som ansågs skämmas över sin homosexualitet.

DSM-III blev således en omfångsrik manual, späckad med detaljerade kriterier. I efterhand är det lätt att säga att Spitzer i någon mån lyckades.

Sedan DSM-III har diagnostiseringen blivit betydligt mer exakt. Visst händer det att misstag inträffar (behöver vi nämna turerna kring Thomas Quick och Anders Behring Breivik?), men det är åtminstone bättre än tidigare.

Något annat som hände i och med DSM-III var att psykiatrin på ytan började likna en vetenskap. ”DSM-III ser väldigt vetenskaplig ut” sade Spitzer till Greenberg i en intervju. ”När man öppnar den ser det ut som att de måste veta något.”

Vid sidan av den tilltagande ”vetenskapligheten” har DSM också blivit ett kolossalt pengaprojekt. Bara framtagandet av den senaste manualen uppskattas ha kostat 25 miljoner dollar där de som har mest att vinna – men även mest att förlora – är läkemedelsföretagen.

De mediciner som är direkt kopplade till diagnoser som återfinns i DSM får förtur av den amerikanska motsvarigheten till läkemedelsverket.

Om en diagnos plötsligt tas bort ur manualen kan det innebära att vissa mediciner blir mindre populära, vilket i sin tur kan leda till enorma ekonomiska förluster.

I filosofen Carl Elliotts uppmärksammade och kontroversiella uppgörelse med läkemedelsindustrin, White Coat, Black Hat, får vi en direkt insyn i hur en miljardindustri spelar sina kort för att öka försäljningen av läkemedel.

Pr-strategin är enkel. De enda länderna i världen som tillåter reklam för psykofarmaka är USA och Nya Zeeland. I stället för att direkt marknadsföra ett läkemedel marknadsförs således sjukdomen. Om ett läkemedelsföretag vill sälja en adhd-medicin så blir det första steget att skapa en utbredd uppmärksamhet om just den diagnosen.

Pengar sköljs över intresseorganisationer för att anordna event och generera intresse i medier. Patienter betalas för att gråta på tv och kända personligheter framträder i långa ”sharing”-sessioner.

När P1:s Kaliber gjorde en granskning för några år sedan visade det sig att över hälften av alla svenska patient- och handikapporganisationer på riksnivå sponsras av läkemedelsföretag.

En särskilt viktig målgrupp för läkemedelsföretagen är läkarna. Omfattande summor går till inflytelserika läkare – på fackspråk ”Key Opinion Leaders” – som tros kunna påverka sina kollegor att rekommendera ”rätt” läkemedel till sina patienter.

Det finns inga exakta siffror på hur mycket pengar som läkemedelsföretagen betalar ut till läkare varje år, men den brittiska läkemedelsjätten GlaxoSmithKline blev nyligen anklagad för att bara i Kina ha använt motsvarande 3,2 miljarder kronor till att muta inflytelserika läkare. De hade erbjudits gåvor och resor, men även kontanter och sexuella tjänster (se exempelvis SvD, 9/8-13).

Ett annat känt fall är Joseph Biederman, psykiatriker och professor på Harvard, som 2011 blev fälld av det egna universitetet för att ha brutit mot deras riktlinjer för intressekonflikter. Biederman är den som hårdast drivit kampanj för att få in bipolär sjukdom i DSM. Han har också mottagit över två miljoner dollar i konsultarvoden och bidrag från Johnson & Johnson, som tillverkar samma Risperdal som många med diagnosen bipolär sjukdom i dag får utskrivet.

Biederman exemplifierar en annan roll som läkare har fått.

Det räcker inte att uppmärksamma en sjukdom, det måste också bevisas att det är just deras produkt som är bäst lämpad. I det syftet anlitar läkemedelsföretag olika pr-byråer för att ta fram ”vetenskapliga” artiklar där sambandet mellan en viss diagnos och en viss medicin tydligt framgår. Därpå kontaktas en framstående läkare för att sätta sitt namn på artikeln.

Att enstaka vetenskapliga artiklar är beställningsjobb från läkemedelsföretag må vara välkänt, men få känner till den egentliga omfattningen. Möjligen fick vi en fingervisning när det i slutet av 1990-talet avslöjades att Pfizer anlitat en pr-byrå för att ta fram en rad studier om det antidepressiva läkemedlet Zoloft.

När skandalen rullades upp visade det sig att fler vetenskapliga artiklar var författade av den betalda byrån än av oberoende forskare. pr-byråns artiklar var dessutom publicerade i mer prestigefyllda tidskrifter, och fem gånger mer citerade. Naturligtvis råkade byråns välciterade studier påvisa mer positiva resultat för läkemedlet.

I Sverige är regelverken för redovisning av intressekonflikter betydligt slappare än i USA. Ändå fann Aftonbladet (30/9-11) att hälften av medlemmarna i Läkemedelsverkets expertgrupp om adhd hade redovisade samarbeten med läkemedelsbolag.

Ett mer häpnadsväckande exempel är de ersättningssystem som nyligen införts på över hälften av landets landsting. Som ett led i den generella utvecklingen mot New Public Management är tanken att de vårdcentraler som har högre belastning ska få extra stöd. En god tanke, kan man tycka.

Men också ett system som innebär att vårdcentraler tjänar på att ställa många diagnoser. När Ekot (20/5-13) gjorde en rundringning visade det sig att antalet diagnoser ökat hos samtliga landsting där systemet används.

I en granskning av Jönköpings läns journaler fann man bland annat att en patient fått otroliga 40 diagnoser på ett enda besök. I ett annat fall råkade en 77-årig man på årskontroll för förmaksflimmer få 19 diagnoser, däribland ”ospecificerat ångesttillstånd” eftersom han, som det framkommer i journalen, verkade lite nedstämd.

Att läkemedel spelar en given roll i behandlingen av dessa tillstånd är inte bara en självklarhet – det är en hederssak.

När Socialstyrelsen 2009 föreslog att samtalsterapi och kognitiv beteendeterapi skulle användas vid depression och ångest uteblev knappast reaktionerna från landets psykiatrikerkår. Nytt rekord i remissvar slogs, och Socialstyrelsen tvingades skjuta eventuella förändringar på framtiden.

Inga formella ändringar för vård av depression och ångest har sedermera gjorts, men Anders Tegnell, avdelningschef på Socialstyrelsen, understryker att även KBT och samtalsterapi bör finnas tillgänglig för patienterna ”som alternativ” till medicinsk behandling.

Det är omöjligt att separera dagens psykiatri från kommersiella intressen, men det är inte här vi finner psykiatrins egentliga grundproblem. Enligt Greenberg är psykiatrins stora problem snarare att den saknar vetenskaplig grund.

Psykiatrin har varken blodtest eller röntgenbilder. Inte heller antibiotika eller vaccin. Den har inga ballongkatetrar, inga höftkulor i titan och absolut inget som kan jämföras med en organtransplantation. Psykiatrin har sina mediciner, även om de ofta kommer med kraftiga biverkningar som viktuppgång, emotionell avtrubbning och sömnstörningar.

Utöver det har psykiatrin en del hypoteser om signalsubstanser och minimala hjärnskador som till denna dag har förblivit hypoteser (damp någon?) – och så den växande massan av diagnoser.

Att psykiatrin ligger så pass långt efter övrig medicin kan inte reduceras till att ”hjärnan är komplex”. Enligt Greenberg är problemet snarare att psykiatrin svävar i det ovissa vad det gäller grundbegreppen. Vi vet inte vad som är psykiskt ”friskt” och psykiskt ”sjukt”. ”Psykisk sjukdom” är i sig ett begreppsligt misstag – en sammanblandning av kategorier från vitt skilda världar.

Jämför med övrig medicin: man kan visserligen diskutera huruvida ett ben är ”deformerat” eller inte. Men när ett ben är brutet så är det brutet och knappast ett ämne att debattera. Vi kan med våra ögon se hur andra människor generellt förmår stödja sig på sina ben och vi kan röntga för att se var exakt en fraktur ligger. Medvetandet kan däremot inte observeras annat än indirekt och ofullständigt via kommunikation.

Vad som är ett universellt ”friskt” medvetande bortom historiska och kulturella sammanhang går enbart att spekulera i. Och eftersom det inte finns en vetenskaplig bas är det omöjligt att tillskriva DSM-diagnoserna samma objektiva existens som till exempel hjärtproblem eller aids.

Att använda biokemin för att förklara psykiska tillstånd är, enligt Greenberg, ungefär lika meningsfullt som att använda en karta över månen för att hitta på Manhattan.

Detta argument, som går tillbaka till en av psykiatrikritikens galjonsfigurer, Thomas Szasz, förklarar varför psykiatrin alltid färgats av sin tid. I all diagnostisering av psykisk sjukdom finns ett värdeomdöme dolt. Ibland återspeglas mindre legitima värden i samhället.

Ta diagnosen drapetomania, som lanserades av den amerikanska läkaren Samuel A. Cartwright i mitten av 1800-talet.

Den sjukförklarade alla de slavar som inte ”insåg sin rätta plats” och försökte fly från plantagen. Eller vad sägs om diagnosen ”smygande schizofreni”, som den sovjetiska psykiatrin flitigt tillskrev den tidens dissidenter? Och glöm inte den massiva schizofrenidiagnostisering av ”aggressiva” afroamerikaner som råkade sammanfalla med att den amerikanska medborgarrättsrörelsen växte sig stark under sextiotalet (en historia som först nyligen beskrivits i Jonathan Metzls The Protest Psychosis).

Det är lätt att se dessa praktiker som misstag i det förgångna, men även kulturellt ser vi hur sjukdomsbegreppet varierar. Inom japansk psykiatri har man sedan länge pratat om tajin kyofusho – en överdriven rädsla att förödmjuka andra personer genom att till exempel vara för framfusig och plump.

Medan det i stora delar av väst anses patologiskt att vara blyg eller ha en överdriven rädsla för att utsätta sig själv för pinsamma situationer (alltså social fobi, enligt DSM), så anses det alltså av den japanska psykiatrin patologiskt att uppföra sig plumpt så att andra känner sig obekväma och förödmjukade.

Man skulle kunna säga att vi får den psykiatri vi förtjänar. Men om ett rasistiskt samhälle får en rasistisk psykiatri som demoniserar svarta och ett kommunistiskt samhälle får en psykiatri som förföljer dissidenter – vad har då vi fått för psykiatri?

På vilket sätt speglar psykiatrin vår tid, och vårt samhälle?

Vi kan börja med att fråga oss vilka ideal som premieras i västvärlden i dag. Ett av de mest framträdande idealen är självförverkligande.

Från slutet av 1960-talet och framåt har individens utveckling och realisering stått i centrum. Sedan dess har stela byråkratier i allt större utsträckning utmålats som individförtryckande. Att förverkliga sig själv är att inte ge vika för samhälleliga konventioner och strama normer.

Det etiska projektet handlar inte längre om att göra världen bättre, utan om att göra mig själv bättre. Men hur rimmar idealet om självförverkligande med den tilltagande medicineringen? Är inte diagnossamhället med sina pillerburkar den stora fienden: det som stryper individen, gör oss suddiga och trötta, som en av de nedsläckta vålnaderna i Gökboet?

”Vad som är ett universiellt ‘friskt medvetande’ bortom historiska och kulturella sammanhang går enbart att spekulera i.”

Den typen av kritik kom att ifrågasättas i början av 1990-talet med publiceringen av Peter Kramers bästsäljare Lyssna på Prozac. Kramer hade häpnats av medicinens effekt. Rapporterna han tog del av tydde på att personer plötsligt började känna sig som sig själva.

En kvinna beskrev att Prozac hade gjort henne klartänkt – som om hon tidigare alltid varit drogad. Hur ska man förhålla sig till en sådan förändring? En klassisk etisk frågeställning är om det är försvarbart att ändra perceptionen av världen så att den bättre överensstämmer med hur man känner sig som person.

Med Prozac förändrades den frågeställningen. Nu handlade det inte längre om att förändra en persons upplevelse av världen, i stället handlade det om att förändra personens identitet. Det var alltså inte en medicin i den klassiska meningen, som förvandlar en sjuk person till frisk, utan en medicin som förvandlar en viss typ av person (till exempel blyg och tillbakadragen) till en annan (utåtriktad och social).

I sin bok Better Than Well: American Medicine Meets the American Dream utvecklar Elliott resonemanget. Hur kan personlighetsförändrande mediciner säljas till ett folk som är besatt av självförverkligande?

Det här var precis samma tankenöt som plågat strategerna inom skönhetsbranschen. Hur skulle de få folk att vilja operera näsan, förstora brösten och rakpermanenta sig när krokig näsa, små bröst och krulligt hår är något som inte bara är naturligt utan även knutet till en viss identitet?

Enligt Elliott är svaret att man måste få ingreppen att framstå som uttryck för frihet – som bevis för att den som väljer dem inte styrs av konventioner och pådyvlade identiteter.

Du förändrar inte brösten för att bli någon annan, eller för att uppfattas som sexigare av din omgivning, utan för att det är något du verkligen vill: för att det får dig att känna dig lite mer som dig själv.

På samma sätt har medicinen blivit ett sätt att uttrycka oss själva och förverkliga den ”autentiska” person som annars inte märks. Allt enligt GlaxoSmithKlines slogan för det ångestdämpande läkemedlet Paxil: ”relieve the anxiety, and reveal the person”.

Vad är det då den självrealiserande individen gör om dagarna? Låt oss höra efter.

I radioprogrammet Kropp och Själ kunde vi nyligen njuta av två oemotsagda monologer på temat ”därför blir du deprimerad”. Det talades ingående om genetisk förprogrammering och ”utlösande” faktorer. Först mot slutet av programmet ställdes frågan om depressionens symptom inte kan ses som en del av livet och om hur vi vet när depressionen blivit sjuklig.

På detta svarade Yvonne Forsell, professor i psykiatri vid Karolinska Institutet, följande:

”Jag tycker att när det börjar påverka ens funktion, och när det finns en längre tid, då behöver man ju hjälp. När man inte fungerar på jobbet, när man inte längre kan fungera med sina närmaste.”

Hans Ågren, professor i psykiatri vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, var programmet igenom rörande överens med Forsell: ”Den viktiga gränsen här emellan, det är just hur mycket man lider av det hela och hur dålig ens funktionsförmåga har blivit.”

För vad är viktigare i dag än att vara glad och lycklig, samt funktionell och produktiv i sitt arbete?

Trots att Hoarding Disorder (samlarmani) införts i DSM-5 har världens miljardärer ännu klarat sig från tvångsintagning. I det psykiatriska protokollet är de både glada och duktiga.

Vid diagnostisering av barn, där det subjektiva lidandet svårligen kan frikopplas från reaktioner hos föräldrar och omvärld, ser vi även hur funktionskriteriet tar över. Smaka på Adjustment Disorder, eller barndiagnosen Oppositional Defiant Disorder. Vilka vänder man sig emot?

Vuxenvärldens press stannar inte vid betygshets och krav på välstädade rum. Hela personen ska optimeras. Allt i välviljans namn givetvis.

I en uppmärksammad artikel i New York Times säger den amerikanska barnläkaren Michael Anderson att adhd är en påhittad sjukdom, en ”ursäkt” för att ge barn piller som kan bota deras verkliga problem: bristande skolprestationer.

Anderson, som ofta får besök av fattiga familjer i sitt distrikt norr om Atlanta, är en av flera läkare som på senare tid öppet berättat varför de bidrar till den adhd-epidemi som Frances nu grämer sig för. ”Jag har inte så mycket val”, säger Anderson. ”Vi har som samhälle beslutat att det är alltför dyrt att förändra barnets miljö. Så vi måste förändra barnet.”

Trots biverkningar som kraftig viktuppgång, förhöjt blodtryck och i sällsynta fall även psykos, hjälper Anderson barnen så gott han kan med prestationshöjare som Adderall, ångestdämpare som Risperdal och, för att motverka effekten av de andra medicinerna, ibland även sömnpillret Clonidine.

”Vi kanske inte känner till de långsiktiga effekterna”, säger han. ”Men vi vet vilka de kortsiktiga kostnaderna för misslyckande i skolan är, och de är reella. Jag bryr mig om de individuella personerna och var de är just nu. Jag är doktor till patienten, inte till samhället.”

Kanske är det precis så denna typ av mediciner ska förstås: som proteser konstruerade för att bättre anpassa oss till samhällets krav.

I Better than Well beskriver Elliott när läkemedelsföretaget Sandoz i slutet av 1960-talet skulle lansera sitt nya läkemedel Serentil. Den amerikanska annonsen beskrev läkemedlet som lösningen på ”ångesten som kommer från att inte passa in”.

Med preparatet, utlovades det, skulle man få vänner, bli mer framgångsrik i karriären och äntligen lyckas charma svärföräldrarna. Reklamen var dock ingen succé och den amerikanska motsvarigheten till läkemedelsverket, U.S. Food and Drug Administration, tvingade Sandoz att dra tillbaka medicinen.

Enligt Elliott berodde det på att Sandoz var för tydliga. De glömde att man måste göra en omskrivning. Man kan inte beskriva ett socialt problem som ett socialt problem. Man måste omvandla det till ett medicinskt problem.

Det är beklämmande att psykiatrin fortfarande verkar utgöra en blind fläck i det politiska medvetandet.

När den naiva experttilltron nu fått sig en törn kan man önska att diskussionen vågar höja sig över att sätta nötta scientologstämplar på kritiker, och kränkta utspel om hur lite alla andra vet om hur det är att leva med en diagnos.

Och medan diagnoserna snabbt förökar sig kan vi stilla bevittna hur SPK får mer rätt för var dag.

Kapitalismen gör oss sjuka, men kanske inte på det vis som SPK menade.

Medan läkemedelsföretagen fortsätter att ösa pengar över intresseorganisationer för att öka medvetandet om ouppmärksammade och ännu icke-existerande diagnoser, blir antalet ”sjuka” fler och fler, och marknaden för läkemedel större och större.

Roland Paulsen och Carl Cederström