söndagskrönikan Det är ett synnerligen grymt experiment att konstant öka kraven på någon utan att förändra förutsättningarna. Det här är en text om dem som ska ta emot patienterna när akutsjukhusen nedmonteras. Om nyckelbegreppet kontinuitet och de riktiga läkarna. Om vårdsystemets sorgebarn: vårdcentralerna.
”Under utredningens gång har bilden av en primärvård i kris trätt fram”.
I Göran Stiernstedts utredning från 2016 sågades vårdcentralerna vid fotknölarna. Sverige är sjukhustungt och primärvården kroniskt underfinansierad. Melodin är så uttjatad, det känns som en evig sanning. Utredningar och satsningar som misslyckats har avlöst varandra sedan 70-talet. Det färskaste exemplet är uppropet från 135 vårdcentralsläkare i Västmanland, där 100 miljoner till nära vård försvunnit till ”projektledare, processöversyn, instruktionsskrivande samt planering av det nya sjukhuset i Sala”. Vårdcentralerna har inte fått något. ”Pengarna är borta”, enligt ordförande för den lokala distriktsläkarföreningen Rune Kalhuus.
Sverige har alldeles för få läkare som Rune – vi ligger i botten i Europa avseende andel specialister i allmänmedicin. En betydligt större del av läkarna utgörs av så kallade organspecialister, ofta verksamma på sjukhus. Vi lägger endast 17 procent av hela hälso- och sjukvårdsbudgeten på primärvården, där de flesta patientmötena sker. I Norge är motsvarande siffra runt 50 procent, men då räknas även äldreomsorg in. I Danmark har alla en namngiven ansvarig allmänläkare, och en lång tradition av en personlig relation till denna. Våra nordiska grannländer har ingen primärvårdskris. De har god kontinutet och högt förtroende. Så är det inte här, vilket alla som försökt få tid på vårdcentral vet.
I dag sitter Göran Stiernstedt som ordförande för den gemensamma sjukhusstyrelsen för Södersjukhuset, Danderyds och Södertälje sjukhus, som nyligen utlyst stora varsel. Förklaringen från honom och politikerna är att detta är en plan sedan många år. Det är nu det sker, den stora omstruktureringen. Patienterna ska bort från sjukhusen, tillbaka till sina allmänläkare. Nu är det äntligen vårdcentralernas tur. Eller?
”Medborgarna blir grundlurade” deklarerade Ylva Sandström, ordförande i Stockholms distriktsläkarförening redan innan varslen blev kända. Hon hade synat budgeten som precis lagts och upptäckt att primärvården inte får några ökade resurser alls. Bara ökade krav. Den lilla uppräkningen på 1,5 procent täcker inte ens de planerade ökningarna i kostnader och löner för personalen. I en skarp debattartikel kallade hon alltihop för en bluff.
När vårdcentralen aldrig svarar ringer människor till slut 112.
När Stiernstedt på varseldagen intervjuas i Studio ett om vårdcentralernas totala avsaknad av beredskap på omställningen svarar han:
”Det är dessvärre otroligt svårt att göra på det sättet, att man först lyckas förstärka, då står man ju med dubbla utgifter ett tag, det klarar inte systemet. Så därför tror jag inte att det går att göra på ett annat sätt än att vi får oro och turbulens ett tag.”
Oro och turbulens. I Stockholm har allmänläkare i genomsnitt ansvar för 2700 patienter, trots att gränsen för en hållbar arbetsmiljö är 1500, enligt en uppmärksammad dom från Förvaltningsrätten. Över det har man en hög eller mycket hög arbetsbelastning. I veckan kom Vårdanalys internationella jämförelse som visar att svenska allmänläkare i allra högst grad av undersökta länder upplever sitt arbete som mycket eller oerhört stressigt: 65 procent. Det är en ökning med tio procentenheter på fyra år.
Därför är intresset för att bli specialist i allmänmedicin från oss unga läkare svalt. Det är erkänt ett av det absolut tuffaste och svåraste läkarjobben. Organspecialisterna riktar in sig på några diagnoser. Allmänspecialisten jobbar med alla. På extremt korta besökstider.*
Vad kommer hända med patienterna, när de ska tryckas ut från sjukhuset, utan beredskap hos de mottagande? Här är det lämpligt med ett citat från Twitters roligaste konto Doktor Glad, som sysslar med något så smalt som satir om vårdpolitik:
”Man vill träffa sin egen allmänläkare, i brist därpå en stafettläkare, i brist därpå facetime i 8 minuter med vem som helst i vita kläder.”
I stället för att stärka primärvården ägnar sig politiker nämligen åt meningslösa lappa- och laga-lösningar. ”Innovationer”. Patienter hamnar lite varstans i systemet när de inte får träffa sin allmänläkare, och där finns pengar. Närakuter, ett slags akutvårdcentraler med noll kontinuitet, byggs ut kraftigt. Förkylningsapparnas aggressiva marknadsföring och medicinskt mycket tveksamma verksamhet tillåts och applåderas på löpande faktura. Vårdvalen, massprivatiseringen av specialistläkarmottagningar, får kosta nästan hur mycket som helst.
Till och med antalet ambulanser ökar i Stockholm, trots att mycket av arbetet som ambulanspersonalen gör är ren hemsjukvård – vilket ska utföras av vårdcentralerna. ”Vi upplever också att det är mycket fler onödiga resor med folk som kunde ha åkt i egen bil eller gått till vårdcentral” sa en ambulanssjuksköterska i en artikel om det ökade trycket på ambulansvården. När artikeln skrevs 2012 hade regionen 61 bilar i rullning. Nyligen fattades beslut om att utöka ambulanserna från dagens 73 till 83 stycken. Stockholms befolkning har inte ökat i samma takt. Men när vårdcentralen aldrig svarar ringer människor till slut 112.
En annan icke-lösning när vårdcentralen inte hinner svara är den stora satsningen på 1177. ”Alla svenskar ska ringa 1177” deklarerade socialminister Lena Hallengren stolt tidigare i höstas. Tjänsten ska vara alla patienters första ingång till vård – inte vårdcentralen. Men sjuksköterskor som sitter i Thailand och svarar har inte lokalkännedom, inte tillgång till journaler och har framför allt aldrig träffat vare sig patienten eller läkaren i vems team patienten ingår. Hon kan aldrig ersätta sjuksköterskan på patientens egen vårdcentral.
Ingen av ovanstående nödlösningar har det som studier visar är totalt avgörande för kostnadseffektivitet, patientsäkerhet och patient- och läkarnöjdhet, nämligen kontinuitet. Allt annat är ”i brist därpå”. I brist på egen allmänläkare på välfungerande vårdcentral, som känner dig, dina barn, dina riskfaktorer, mediciner och sjukdomar. Visst låter det nästan utopiskt?
Vårdcentralernas kroniska underskott och omöjliga uppdrag är elefanten i vårdrummet. Alla vet att lösningen egentligen ligger där. Men ändå låtsas vi inte om det. Navet, hjärtat, basen i svenskt sjukvårdssystem har genom decennier behandlats ytterst nonchalant. Mer som en slaskhink än en fundamental aktör. Och nu ska de pressas till att ta över mer av sjukhusvården. För övrigt bör det nämnas att Sverige redan har lägst antal vårdplatser på sjukhus per capita, och tredje kortast vistelsetid på sjukhus i EU. Antalet undvikbara sjukhusinläggningar vid kronisk sjukdom är också lägre än EU:s genomsnitt. Men patienterna ska ändå ut.
Styrelserna på sjukhusen som varslar har tagit sina beslut utifrån en mycket stram budget. Den budgeten har politikerna lagt, inte styrelseledamöterna. Stiernstedt fortsätter i samma intervju:
”Orsaken är att det har tillkommit en ekonomi med minskade skatteunderlag som gör att frågan ställs på sin spets. (…) Avsikten är ju faktiskt att vi ska göra mindre vård på sjukhusen. (…) Gör vi mindre vård, då kan vi klara att vara färre anställda.”
Med andra ord: Skatterna har sänkts. Pengarna räcker inte till. Vi ska därför göra mindre vård. Och vi ska vara färre anställda.
Var detta vad vi ville ha?
Fanny Nilsson är fristående skribent och arbetar som underläkare.
* Det vanligaste vårdcentralsbesöket är tidsplanerat för 15-20 minuter. Det ska inkludera journalläsning, hämta patienten i väntrummet, symptomberättelse, undersökning, diagnosställning, diskussion av möjliga åtgärder, kontakt med eventuell organspecialist för konsultation, remissförfattande, receptskrivning, sjukintygsförfattande och journalföring. Att bli specialistläkare i allmänmedicin tar ytterligare 5 år efter avslutad läkarutbildning.
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
