debatt Hur stämmer den förda politiken under covid-19-pandemin med de etiska principer som riksdagen fastställt för svensk sjukvård? De samhällsetiska aspekterna borde vägas in mycket mera aktivt i vårt fortsatta handlande, skriver Medborgarnas Coronakommissions Etikgrupp.
Just nu pågår en viktig och genomlysande debatt om vårt sätt att klara av coronapandemin. Ett område som diskuteras är också hur etiska ställningstaganden gjorts i enskilda fall. Ofta glöms emellertid den samhällsetiska aspekten bort i pandemidiskussionen. Hur stämmer den förda politiken med de etiska principer som riksdagen fastställt för svensk sjukvård? I Sverige har under de senaste tjugo åren en rad vårdpolitiska beslut fattats som direkt strider mot principerna att vård skall ges i första hand med beaktande av lika människovärde och av medicinska behov. I stället har lönsamhetsbedömningar i strid med lagen överordnats dessa principer.
Det har, innan pandemin bröt ut, fungerat så att en mängd vårdpolitiska beslut fattats om t ex administrativa modeller, nedläggningar av vårdavdelningar och nedskärning av personal utan att ingående konsekvensanalyser gjorts. De som fattar besluten behöver ofta inte stå till svars för konsekvenserna. En typisk formulering från beslutsfattarna brukar vara att det är personalens uppgift att hantera uppkomna problem efter sådana beslut. Personalen skall genomföra arbetet i enlighet med ingångna avtal och fastställda ramar även när dessa är orealistiska. Det innebär att beslutsfattarna försöker komma ifrån sitt etiska ansvar genom att lägga det på de professionella grupper som svarar för de olika vårdinsatserna. Det innebär i sin tur också att ett demokratiskt problem uppstår eftersom fokus inte riktas mot dem som beslutar utan mot dem som har att genomföra men saknar möjlighet att påverka redan fattade oetiska beslut. Det innebär att beslutsfattarna inte behöver ta något etiskt ansvar om vårdköerna och dödligheten hos patienterna ökar som konsekvens av besluten. Man föreställer sig att politiker skall kunna straffas genom att de bli bortröstade i påföljande val, men denna mekanism verkar inte alltid att fungera.
Vårdpersonalen drabbas däremot av ökad risk för anmälningar om felbehandling, samvetsstress och ohälsa. Erica Falkenström och Anna Höglund har i sin bok På spaning efter etik påtalat att de samhällsetiska övervägandena är anmärkningsvärt frånvarande i sjukvårdspolitikens beslutsfattande. I boken När sjukvården blev en marknad belyser Göran Dahlgren effekter av en oetisk vårdpolitik. Statens Medicinetiska Råd har nyligen gått igenom pandemirelaterade etiska problemställningar. Vi menar att det finns anledning att lyfta fram några tydliga samhällsetiska problem som accentuerats av covid-19-pandemin.
Borde vi om Sverige drabbas av någon ny pandemi vars egenskaper är okända i initialfasen tillämpa en något hårdare smittbegränsande strategi för vårt land?
En viktig aspekt på covid-19 när utbrottet exploderade i världen under våren 2020 är att virusets egenskaper var okända. Man visste inte på vilket sätt viruset kan angripa kroppen. Den personal som fick in de svårast sjuka patienterna kände inte till att detta virus inte bryr sig om några specialitetsgränser. I början uppmärksammades att lungorna kan drabbas och det var förstås extra akut eftersom respiratorbehandling med övertryck ibland under flera veckor visade sig erfordras. Men så visade det sig att viruset också kan drabba koagulationssystemet med ökad risk för stroke och hjärtinfarkt, samt ha allvarlig påverkan på njurarna, hjärnan och muskulaturen. Allt detta skapade en dramatisk känsla av inkompetens och ångest hos vårdpersonal, som en pålagring på de stora ansträngningar som skyddet mot smitta medförde med skyddsdräkter, masker och visir. Detta illustrerar att vi bör vara extra försiktiga i början av en pandemi med okända egenskaper. Det är ett samhällsetiskt argument för att ta det försiktigt i början så att vårdpersonalen får tillfälle att lära sig så mycket som möjligt om sjukdomens egenskaper.
Hur garanterar vi att personer med privata sjukvårdsförsäkringar inte”går före i kön” i den situation med uppdämda behov som uppstått efter pandemiutbrottet?
Idag får personer med privata sjukvårdsförsäkringar förtur – en gräddfil – till vård hos privata vårdgivare som ger vård åt offentligt finansierade patienter. Detta innebär speciellt vid brist på läkare och sjuksköterskor att offentligt finansierade patienter trängs undan. Dessa patienter får vänta ännu längre på till exempel en höftledsoperation eftersom personer med en privat sjukvårdsförsäkring prioriteras och får sin operation hos samma privata vårdgivare nästan direkt. Dessa undanträngningseffekter är väl dokumenterade även om man inte ännu vet deras omfattning. Däremot vet vi att antalet personer med privata sjukvårdsförsäkringar ökat kraftigt under senare år och nu uppgår till närmare 700 000.
Under coronapandemin med dess stora uppdämda vårdbehov (”vårdskulden”) kommer vårdköerna att växa inom den offentligt finansierade vården. Det ökar ytterligare kraven på en skärpt reglering och kontroll som säkerställer en rättvis och behovsbaserad vård. Idag saknas både detta regelverk och denna kontroll. I praktiken betyder dagens brist på reglering att privata offentligt finansierade vårdgivare av lönsamhetsskäl prioriterar yrkesverksamma hög- och medelinkomsttagare med ofta mindre vårdbehov istället för låginkomsttagare och äldre med större vårdbehov.
Denna prioritering är den direkta motsatsen till de grundläggande etiska principer som enligt riksdagsbeslut ska gälla för all hälso-och sjukvård. När privata offentligt finansierade vårdgivare av lönsamhetsskäl prioriterar privatförsäkrade patienter framför offentligt finansierade patienter strider det mot människovärdesprincipen som slår fast alla människors lika värde (människovärdesprincipen). När detta samtidigt innebär att privatförsäkrade patienter med mindre vårdbehov prioriteras före offentligt finansierade patienter med större vårdbehov strider det dessutom mot den etiska behovsprincipen som innebär att de med större vårdbehov ska ges företräde framför de med mindre vårdbehov.
Vi välkomnar att regeringen nu tillsatt en utredning med uppdrag att föreslå hur dessa djupt oetiska ”gräddfiler” ska stoppas. I avvaktan på en eventuell statlig reglering, som tidigast kan träda i kraft om några år, bör ansvariga sjukvårdspolitiker säkerställa en rättvis vård efter behov. Detta kan ske genom att man i avtalen med privata vårdföretag anger som ett villkor för offentlig finansiering att de att de inte öppnar en ”gräddfil” för personer med privata sjukvårdsförsäkringar. Offentligt finansierade sådana patienter som väljer en privat offentligt finansierad vårdgivare får därmed samma skydd mot att bli undanträngda av privatförsäkrade patienter som gäller inom den offentligt drivna vården. Vi anser det självklart att samma etiska principer ska gälla för alla inom den offentligt finansierade vården.
Hur tillgodoser vi de socioekonomiskt utsatta gruppernas särskilda behov av preventivt arbete inför en eventuell ny pandemi i framtiden?
Coronapandemin drabbar socioekonomiskt och yrkesmässigt utsatta grupper extra hårt. Detta har stor betydelse i pandemihantering och försummas i debatten.
Coronapandemin slår hårdast mot låginkomsttagare och invandrare från vissa utomeuropeiska länder. Personer som är utrikesfödda är i högre grad arbetslösa, har oftare sjuk-/aktivitetsersättning, mer problem med ekonomi, saknar oftare socialt stöd och uppger sämre hälsa jämfört med befolkningen i genomsnitt. Andelen smittade är mycket högre i Rinkeby än på Östermalm. Redan ”från början” är den förväntade livslängden betydligt kortare i socialt och ekonomiskt missgynnade områden t ex i Stockholms län, och det betyder också att risken för dödsfall och andra komplikationer när man insjuknat i covid-19 är betydligt större i dessa områden än i andra.
I coronastrategin borde man ha tagit hänsyn till dessa gruppers vardagsverklighet med till exempel trångboddhet i invandrartäta områden och ett beroende av kollektiva färdmedel för alla som inte kan arbeta hemifrån och saknar bil. Underliggande sjukdomar som ökar risken för komplikationer vid covid-19-sjukdom, t ex lungsjukdom, diabetes och hjärtkärlsjukdom är vanliga i dessa grupper – vilket innebär att ett intensivt preventivt arbete med dem skulle ha minskat dödligheten i covid-19 pandemin. Förutsättningarna för att förebygga spridningen av coronaviruset och spåra, testa, behandla samt rehabilitera dem som drabbats av covid-19 har dessutom allvarligt begränsats genom lagen för obligatoriska vårdvalssystem i primärvården. Orsaken är att denna lag bland annat innebär att vårdresurser överförs från låg- till höginkomstområden och att primärvårdens områdesansvar för befolkningens hälsa avvecklats. Ur ett samhällsetiskt perspektiv på coronapandemin försummas ofta de socialt utsatta gruppernas och områdenas speciella villkor och krav trots att det är av samma betydelse som smittspridningen bland äldre.
I invandrartäta utsatta förortsområden måste därför invånarnas problem med dålig hälsa, ekonomi, bristande socialt stöd med mera åtgärdas med samverkande medicinska och sociala insatser av långsiktig natur. En lämplig sådan åtgärd för att samordna resurserna från sjukvård, socialtjänst, frivilligorganisationer och andra lokala instanser vore att i utsatta förortsområden inrätta socialmedicinska team som också skulle kunna bidra till en ökad integration. Sådana åtgärder skulle med stor sannolikhet leda till minskad pandemidödlighet.
Hur kan vi garantera att äldreboenden får tillgång till läkare och sjuksköterskor och förbättring av kunskaperna om etiska ställningstaganden i akuta bedömningar av sjukvård för äldre?
Hur kan samarbetet mellan kommunerna och regionerna i detta avseende förbättras?
Är lagändring nödvändig när det gäller tillgången till medicinsk kompetens på äldreboenden?
Många har påpekat att den höga dödligheten bland äldre i början av pandemin i Sverige i början av 2020 har haft att göra med bristande planering, nedbantade resurser, tömda lager och otillräcklig tillgång till medicinsk kompetens på äldreboenden. Det har kommit vittnesmål som tyder på att viktiga beslut om att avstå från intensiv vård för äldre patienter i särskilda boenden har fattats utan att läkare på plats undersökt och bedömt den enskilda patienten. Även detta är exempel på ett samhällsetiskt problem. Svepande beslut har fattats om stora omorganisationer av vården utan att en ordentlig konsekvensetisk analys gjorts på den politiska nivån av bland annat läkarnas anställnings- och ansvarsförhållanden på särskilda boenden.
Vi har här presenterat fyra exempel på hur samhällsetiska resonemang kan ha grundläggande betydelse för vårt handlande när samhället drabbas av en pandemi med okända egenskaper. De övergripande samhällsetiska aspekterna borde vägas in mycket mera aktivt i vårt fortsatta handlande.
Medlemmarna i Medborgarnas Coronakommissions Etikgrupp:
Ulla Bertling, fil.dr specialist i klinisk psykologi
Göran Dahlgren, f.d. chef för Socialdepartementets sjukvårdsenhet
Jan Halldin, f.d. överläkare och klinikchef inom beroendevården
Töres Theorell, läkare och professor
Irene Wanland, journalist
Per Åmark, barnläkare, docent
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
