Debatten fokuserar på fel saker – men det finns en fungerande väg framåt för välfärdsbranschen. Det skriver Fredrik Westander, hälso- och sjukvårdskonsult.
Frågan om vinster, marknader och kommersiella företags sätt att fungera inom skola, sjukvård och omsorg kommer inte att försvinna från den politiska debatten. Bristerna i dagens ersättningsmodeller och svårigheterna att värdera kvalitet är nämligen fundamentala och djupgående. Dessa problem måste angripas vid roten. Vare sig etiska koder, ”kvalitetslinjen” eller ”vinstförbudslinjen” räcker till, som enskilda åtgärder.
Kvalitetslinjen innebär att landsting och kommuner vässar sitt agerande mot vårdgivare och skolor: ökade och preciserade krav på kvalitet, vassare kvalitetsuppföljning med nationella register och aktivare tillsyn. Om kraven på vinst leder till sämre kvalitet skulle detta avslöjas genom kvalitetsgranskningen och syndaren härigenom drivas ut ur marknaden.
Detta är väsentligen orealistiska förhoppningar. Jämfört med för tio år sedan har vi tillgång till mycket bättre kvalitetsinformation om hälso- och sjukvården. Men flera års praktiskt arbete med kvalitetsjämförelser har lärt mig att dessa fungerar bättre som stöd för lokal kvalitetsförbättring än för extern kontroll. Det är orealistiskt att tro att vi utifrån habila kvalitetsdata skulle kunna bedöma om vinsten för ett sjukhus eller en vårdcentral är ”rättvis” eller formulera regler för återbetalning av intäkter. Debatten om betygsinflation påminner oss dessutom om att kvalitetsdata kan korrumperas, om incitament för detta skapas.
Förbud mot vinst eller aktieutdelning ger symboliskt stöd för tanken att non profit-verksamhet är att föredra i offentlig sektor, men missar grundproblemet: Ersättningssystemen är för grova. När skol- och husläkarpeng gett upphov till ”övervinster” måste sökarljuset riktas mot ersättningssystemen. Det är närmast omöjligt att säkerställa att ersättningarna svarar mot tjänsternas legitima resursförbrukning och önskade kvalitet, helt oavsett om driften är offentlig eller privat. Det är obegripligt att denna fråga är borta från debatten.
Problemen är i en mening praktiska: Vi har svårt att värdera behov, beskriva tjänster, ersätta producenter och bedöma kvalitet. Lösningarna bör vara pragmatiska och knyta an till dessa problem.
1. Vi bör ha full transparens inte bara vad gäller kvalitetsmätningars resultat, utan även avseende ersättningar och självkostnader för verksamheterna. Kommuner och landsting, liksom alla medborgare, skall kunna ta del av detta, som en del i en offentlig redovisning. Överskott och relevant ekonomisk information skall synliggöras.
2. Kommuner och landsting bör använda sig av ersättningsmodeller och kontrakt som ger möjlighet att reglera överskottens storlek eller till och med att reglera kostnaderna. Om det faktiska överskottet överstiger det planerade skall begränsningsregler kunna användas. Detta är inga utopier – det finns i dag äldreomsorgskontrakt där kommunerna reglerar vilken personalbemanning en producent skall ha per plats i ett boende. Detta är i praktiken nästintill vinstreglering. Även producentens förlustrisk bör förstås kunna regleras.
Valfriheten påverkas väsentligen inte. En del lagar behöver ersättas av andra. Obligatoriska pengsystem bör avskaffas. Etiska koder räcker i vissa fall, för att till exempel få skolor att upphöra med reklam och överlåta information inför skolval till myndigheter. Dagens organisationer finns i princip kvar, även om vissa ägare säkert drar sig ur denna sektor. Vi skulle de facto få ett slags non profit-företagande, med full öppenhet om ekonomiska frågor.
De ekonomiska incitamenten minskar kraftigt. Konkurrensinslag finns kvar, men avser främst jämförelsekonkurrens och tar sikte på professioners stolthet över goda resultat och bättre kvalitet. Alla vill lyckas bra med sina elever eller patienter. Kvalitetsuppföljning ges därmed sin rättmätiga plats, istället för att degenerera till ett redskap för marknadsföring.
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
