debatt Studier visar att fattigare invånare i städernas tättbebyggda ytterområden löper högre risk att dö av Covid-19, och dessutom högre risk att bli arbetslösa. Efter de äldre och vårdpersonal bär dessa personer ha förtur till vaccin, skriver Göran Collste, sakkunnig i Statens medicinsk-etiska råd.
Äntligen ser vi ljuset i tunneln! Vacciner mot Corona som är väl utprovade och tillförlitliga är på väg. Det kommer dock att dröja en tid innan de räcker till alla svenskar och det är därför nödvändigt att göra prioriteringar. Vilka individer bör först få tillgång till vacciner och vilka måste vänta?
Folkhälsomyndigheten har redan rekommenderat en första prioriteringsordning, steg 1, som innefattar omkring 600 000 svenskar som först kommer att vaccineras. Vacciner bör enligt myndigheten fördelas till personer som bor på särskilda boenden för äldre eller som har hemtjänst, personal som möter särskilt sårbara personer inom äldreomsorg, hälso- och sjukvård samt övrig omsorg samt vuxna som bor tillsammans med personer som har hemtjänst.
Det är lätt att motivera en sådan prioriteringsordning. Coronapandemin har främst drabbat äldre i särskilda boenden och äldre som har hemtjänst. Om dessa äldre, och den personal som tar hand om dem, vaccineras kommer många liv att kunna räddas.
Hur ska då vacciner fördelas i nästa steg? Ska tillgång till vaccin avgöras av slumpen? Betalningsförmåga? Lotteri? Eller ska kanske särskilt utsatta personalkategorier som övrig vårdpersonal vid sjukhus och vårdcentraler, eller lärare som dagligen möter elever få företräde?
Det krävs genomtänkta och välgrundade etiska principer för att motivera en prioritetsordning vid fördelning av vacciner. Det kan därför finnas skäl att ta hjälp från etisk forskning. Den teori om rättvis fördelning som dominerat det etiska tänkandet under de senaste decennierna och som stöds av många etiker har utformats av den amerikanske filosofen John Rawls (A Theory of Justice, 1971). Enligt Rawls rättviseteori bör en differensprincip styra fördelningar. Principen innebär att det som är värdefullt bör fördelas lika om inte en olik fördelning gynnar de sämst ställda.
Rawls mycket utförliga motivering för differensprincipen kan sammanfattas på följande vis: (1) Principer om rättvisa får inte gynna en själv eller den egna gruppen utan måste kunna accepteras av alla. (2) Om vi inte känner till en fördelningssituations specifika omständigheter är en lika fördelning den uppenbara lösningen, om inte (3) en olik fördelning gynnar de sämst ställda. En sådan fördelningsprincip kan motiveras rationellt, men överensstämmer också med vår känsla för rättvisa, vår moraliska intuition, menar Rawls.
Hur kan då Rawls principer tillämpas på fördelningen av vacciner? Vi måste först fastställa vilka som tillhör gruppen ”de sämst ställda” i just denna fördelningssituation. Det uppenbara svaret är att det är de människor som löper störst risk att dö eller drabbas hårt av Covid-19. Därnäst kommer de vars livssituation allvarligt försämras genom exempelvis arbetslöshet, vilket också enligt samstämmig forskning kan leda till psykiska sjukdomar och död.
En sådan prioriteringsordning kan dessutom inte bara motiveras av rättviseskäl utan också av utilitaristiska nyttoskäl. Vaccineringen får större effekt för fler människor.
Folkhälsomyndighetens prioriteringsprinciper i steg 1 tycks överensstämma väl med Rawls rättviseidé. Principerna innebär att det är de människor som är mest utsatta och som löper störst risk att dö som först får tillgång till vacciner, liksom också den personal som riskerar att smitta de äldre.
Utifrån Rawls rättviseprincip verkar det rimligt att i steg 2 prioritera dels övrig vårdpersonal och dels personer som bor i tätbebyggda hyresområden i de större städernas förorter. Nedan förklaras varför.
Det är inte bara de äldre som riskerar att dö eller bli svårt sjuka av Covid-19. Det är därför viktigt att den vårdpersonal som tar hand om dem som blir svårt sjuka själva kan hålla sig friska. Dessutom är det viktigt för de människor som är drabbade av andra svåra sjukdomar att vårdpersonal finns tillgänglig också för dem. Det gynnar således de sämst ställda, dvs de människor som är mest utsatta för svåra sjukdomar och riskerar att dö, att vårdpersonalen som arbetar inom annan hälso- och sjukvård än äldrevård vaccineras i steg 2.
Flera studier visar att Covid-19 drabbat människor som bor i tättbebyggda förortsområden hårdast. En rapport från Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin vid landstinget i Stockholm visar att socioekonomiska faktorer har stor betydelse för risken att dö. Rapporten visar att bland den femtedel av befolkningen i Stockholms län med lägst inkomst har 14 per 10 000 individer dött i covid-19. Motsvarande antal bland femtedelen med högst inkomst är 2,6 per 10 000 individer. Trångboddhet är en av de faktorer som ökar smittorisken för Covid-19.
En annan är att inte kunna arbeta hemifrån. Även Covid-19 är alltså en klassjukdom, det vill säga den drabbar hårdast de fattigaste delarna av befolkningen.
Många personer som bor i städernas tättbefolkade ytterområden har en svag ställning på arbetsmarknaden och löper därmed störst risk för att drabbas av arbetslöshet i Coronapandemins spår. Dessa människor hör därmed till de sämst ställda i Rawls mening och bör därför prioriteras högt när vacciner mot Corona ska fördelas. I prioriteringsordningens steg 2 finns det därmed starka skäl för att prioritera människor i dessa bostadsområden, och därmed låta de som bor i välbärgade stadsdelar som exempelvis Östermalm och Södermalm och i radhus- och villaområden vänta på vaccinering.
En sådan prioriteringsordning kan dessutom inte bara motiveras av rättviseskäl utan också av utilitaristiska nyttoskäl. Vaccineringen får större effekt för fler människor. I en tid när hälsoklyftorna växer bl a genom privata sjukvårdsförsäkringar skulle också en sådan prioriteringsordning kunna minska ojämlikheten inom hälso- och sjukvården.
Göran Collste
Professor emeritus i tillämpad etik vid Linköpings universitet och sakkunnig i Statens medicinsk-etiska råd (Smer).
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
