Laga och läk Försäkringskassan

söndagskrönikan Utförsäkrade patienter läggs in på psykiatriska slutenvårdsavdelningar. Läkare beskriver evighetslånga sjukintyg som sina största arbetsmiljöproblem. Vad har egentligen hänt med Försäkringskassan, undrar Fanny Nilsson.

Funktionsnedsättning: Beskriv undersökningsfynd, testresultat och observationer.

Jag stirrar på den tomma rutan i intyget. Läser instruktionen tre gånger.

Aktivitetsbegränsning: Beskriv vad patienten inte kan göra på grund av sin sjukdom. Ange vad uppgiften grundas på

Jag har i min förhållandevis korta karriär som läkare inte sjukskrivit särskilt länge. Men det ger mig redan hög puls. Tänk om mitt intyg avslås. Tänk om min sjuka patient nekas ersättning. Jag skriver onödigt mycket detaljer, anger exakta labvärden, datum och mediciner. Försöker på alla sätt kommunicera hur sjuk min patient är, till en anonym handläggare som och inte har någon medicinsk träning.

Patientens arbetsförmåga bedöms nedsatt längre tid än den som Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd anger, därför att:

Det här är inte längre en enkel administrativ uppgift, utan något som kräver avvägd eftertanke precision och formuleringskonst. Samtidigt som jag sitter med intyget framför mig, skrivs en annan patient in på min psykiatriska slutenvårdsavdelning med sökorsak: ”Utförsäkrad, akut sömnstörning.” Senare i veckan kommer en till.

Något har hänt det senaste decenniet. Våra sjukintyg avslås.

Handkirurgen Nenad Zeba skrev förra veckan en uppmärksammad debattartikel med rubriken ”Försäkringskassan förnedrar mina patienter”. Zeba har sjukskrivit sedan år 2000 och beskriver en bisarr utveckling, där människor som inte kan använda sina händer och behöver omfattande operationer ändå förväntas jobba. ”I dag är Försäkringskassan det största hindret för att mina patienter ska kunna bli friska och mitt största arbetsmiljöproblem.”

Hur blev det såhär?

Alla läkare har träffat enskilda patienter som skulle mått bättre om de snabbare lyckats komma tillbaka till sin arbetsplats, om rehabiliteringen fungerat som den ska. Men inte under extremt strikta tidsgränser och hot om privatekonomisk kollaps.

I början av 2000-talet pågick en fuskdebatt om trygghetssystemen i Sverige. Media skrev scoop om folk som enligt sjukintyg satt i rullstol, men som egentligen kunde gå. Kontrollsystemen ansågs vara dåliga och rättsosäkra, och det beslutades om en omorganisation. Det dåvarande Riksförsäkringsverket slogs ihop med de lokala länsförsäkringskassorna, och 2005 bildades Försäkringskassan, vilket de själva beskrivit som ”århundradets myndighetsreform”.

Året efter myndighetens tillblivelse vinner alliansen valet och bryter den socialdemokratiska hegemonin, med sin tydliga retorik om arbetslinjen mot bidragslinjen. De som jobbar ska få mer pengar i plånboken genom jobbskatteavdragen. Välfärden ska säkras genom att fler kommer ut i arbete och att skatteintäkterna därigenom ökar, är förklaringsmodellen. Men man är också mycket tydlig med att försämringar i rätten till sjukskrivning till stor del ska finansiera skattesänkningarna. Nya lagar införs 2008, där den mest omtalade så kallade ”stupstocken”, den bortre gränsen för hur länge man kan vara sjukskriven, vållar stor debatt, och begreppet ”utförsäkrad” blir allmänt känt. ”Rehabkedjan” införs. Effekterna blir massiva. Mer om det snart.

Först måste man ställa sig frågan: Vad är rimlig sjukdomsbörda i en befolkning? Med ökad livslängd, bättre läkemedel och operationsmetoder kan man föreställa sig att vi borde bli friskare, och mindre sjukskrivna. Men så verkar det inte vara. Sjukskrivningarna i Sverige har svängt enormt i decennier, både upp och ner. Det avspeglas i det så kallade ohälsotalet, som mäts i antal utbetalade sjukdagar i befolkningen. Under 1980-talet var sjuktalen höga, för att sedan sjunka kraftigt från 1990-talet fram till 1997. Sedan ökade sjukskrivningarna igen fram till 2003 då de uppgick till 43,2 sjukdagar per person och år. Märkligt nog, tio år senare, var ohälsotalet nere på 26,8 sjukdagar per person och år. Kurvorna kan minst sagt beskrivas som böljande.

Varför då? Forskarna vet inte säkert, men de har olika teorier. Det har historiskt funnits en så kallad pro-cyklisk effekt, där fler blivit sjukskrivna när ekonomin varit god. Möjligtvis beror det på att fler med sämre hälsa är anställda när arbetslösheten är låg. Den effekten bröts dock efter 2006. Sjukdagarna har som avsett sjunkit kraftigt efter införandet av alliansens åtstramningslagar.

Någonstans i det böljande ohälsotalet finns en rimlig balans, där de som behöver vara sjukskrivna får vara det, och där rehabilitering för dem som kan återgå till sina arbeten fungerar. Mer och mer talas det inom vården, och samhället, om risken att ”fastna i sjukskrivning”. Många regioner har idag en särskild bipacksedel till patienter där eventuella biverkningar av att vara sjukskriven beskrivs. Tidig återgång till arbete vid vissa sjukdomstillstånd, såsom ländryggssmärta, har i studier visat sig ha gynnsam effekt. Alla läkare har träffat enskilda patienter som skulle mått bättre om de snabbare lyckats komma tillbaka till sin arbetsplats, om rehabiliteringen fungerat som den ska. Daglig aktivitet är en stor del av behandlingen för såväl kroniska smärttillstånd som psykiatriska diagnoser.

Men inte under extremt strikta tidsgränser och hot om privatekonomisk kollaps.

Det drivande i dagens sjukskrivningsmedicinska logik är att alla medborgare ska rehabiliteras tillbaka till arbete, något slags arbete, vad som helst.

Det har skett ett skifte i sättet att se på sjukskrivning, menar forskaren Angelica Börjesson i en avhandling från Förvaltningshögskolan.  Den ursprungliga politiska idén med sjukförsäkringen syftade till att skydda individen mot marknaden, alltså att skydda människor från fattigdom då de blir sjuka. I dag försöker man istället designa sjukförsäkringen för att skydda individen mot staten, alltså att undvika att människor blir passiva medborgare, lata bidragsbehövande. Börjesson säger: ”sjukförsäkringen har aldrig haft som syfte att bota människor, utan det är en försäkring för inkomstbortfall.”

Men så är det inte längre. Det drivande i dagens sjukskrivningsmedicinska logik är att alla medborgare ska rehabiliteras tillbaka till arbete, något slags arbete, vad som helst. Oavsett om de är cancersjuka, två år från pension eller i princip sängliggande. Går det inte så sparkas de ut, och får försörja sig bäst de kan på besparingar.

När en anhörig till mig blir sjukskriven för en psykiatrisk diagnos, vet jag att det är stor risk att hen kommer kastas ut efter ett tag, och ställer därför den fruktansvärda frågan: ”Har du något kapital?”

Det är ovärdigt. Men allt handlar om pengar. I en uppmärksammad artikel från förra året av två tidigare höga chefer från myndigheterna redovisas hur utbetalningarna i de svenska trygghetssystemen rasat, från 191 miljarder år 2006 till 110 miljarder 2019. Pengarna har istället använts för att sänka skatterna för alla andra än de sjuka och arbetslösa, visar de. Cheferna skriver:

De statliga försäkringarna mot inkomstbortfall vid sjukdom och arbetslöshet håller steg för steg på att krympas utan någon märkbar politisk debatt om vad försäkringarna ska försäkra i framtiden. Inte något riksdagsparti verkar bry sig.

Kort sagt: Allianspolitiken kapade tryggheten och delade ut pengarna till alla oss andra.

När vi i början av 2000 läste historier om fusk, skriver media idag om fall efter fall av förfärliga människoöden. Vi är långt ifrån balans i vårt ohälsotal.

Socialdemokraterna som, i svag position i minoritetsregeringar och januariöverenskommelser, nu förvaltar detta söndrade verk har inte lyckats med några stordåd. Man har tack och lov tagit bort stupstocken och flera andra ovärdigheter, även om avslagen fortsätter. Obegripligt nog stirrade man sig blinda på sjukpenningtalet (bara en liten del av det större ohälsotalet) och gav i ett så kallat regleringsbrev till Försäkringskassan en önskad inriktning på 9,0 sjukpenningdagar. När handläggarna lydde, och började avslå ännu hårdare, samtidigt som man struntade helt i att samverka med läkare och arbetsplatser för att rehabilitera, hårdnade kritiken.  Generaldirektören Ann-Marie Begler sparkades och socialminister Annika Strandhäll frågades ut i Konstitutionsutskottet. 9,0-målet togs bort.

I facebookgrupper för utförsäkrade, hetsar de om invandring och mobiliserar bland de svagaste, i opposition till konsekvenserna av sin egen politik. Det är smart, och obehagligt.

Den förvirrade Begler vs Strandhällen-saken har avsevärt sargat socialdemokratins förtroende i frågan. Vad vill de egentligen? Sverigedemokraterna, som tidigare helt stod bakom alliansens slakt av trygghetssystemen, kritiserar nu högljutt på sitt sedvanligt populistiska vis den ovärdiga politiken. Aktiva både på demonstrationer och i facebookgrupper för utförsäkrade, hetsar de om invandring och mobiliserar bland de svagaste, i opposition till konsekvenserna av sin egen politik. Det är smart, och obehagligt.

Ansvarig minister för sjukförsäkringen har nu bytts ut. Pandemin har medfört en respit i hårdnackat nejsägande i riksdagen och man lyckats att utöka stödet till sjuka och arbetslösa. Frågan är hur länge det kommer bestå. Ardalan Shekarabi (S) är betydligt tydligare än sin föregående kollega: rätten till sjukförsäkring ska utökas. Men vid förhandlingsbordet om budgeten sitter C och L, som vill kapa ännu mer.

Förståelsen för våra sjuka patienter är noll. Det är därför min puls går upp framför det digitala intygsprogrammet.

Handkirurgen Nenad Zeba och många av mina kollegor riktar all sin frustration mot inkompetenta handläggare på Försäkringskassan. De borde snarare lära av historien och lägga sin ilska där den hör hemma. Försäkringskassan är en myndighet, som ska agera efter lagar och förordningar. Alla våra utförsäkrade patienter är konsekvensen av en djupt söndrande politik. Av ideologi. Av mer pengar till oss läkare och andra höginkomsttagare, istället för trygghet till sjuka. Men precis som med frakturer går systemen att operera och laga. Kanske är det inte för sent att läka även samhällets sår.

Fanny Nilsson är fristående skribent och arbetar som AT-läkare.