Försäkringskassan Respektera behandlande läkares bedömningar om sjukskrivning, se över rättssäkerheten och lägg mer fokus på rehabilitering. Det föreslår Lars Jacobsson, överläkare vid Psykiatriska kliniken på Norrlands Universitetssjukhus, med mångårig erfarenhet av sjukförsäkringsärenden.
Efter många år av kritik mot Försäkringskassans hantering av sjukförsäkringen har vissa förändringar genomförts men fortfarande avslås sjukskrivningar och sjukersättningar (tidigare sjukpension) trots ibland mycket omfattande dokumentation från flera specialister. En ny socialförsäkringsrapport om skillnader i sjukpenning (2022:1) visar att avslagen visserligen minskat något efter regeländringarna som genomförts men fortfarande avslås förstagångssjukskrivningar i 3,2 procent av fallen och fortsatt sjukskrivning efter 180 dagar i 18,9 procent av fallen.
Regeringen har äntligen insett att lagstiftningen måste ses över, vilket är bra. Avgörande är dock Försäkringskassans tillämpning.
Det är också stora skillnader mellan olika sjukdomsgrupper. Fall med psykiatriska diagnoser avslås till exempel i 5,1 procent av fallen. Detta gäller framför allt stressrelaterade tillstånd. Det är också stora regionala skillnader, avslag efter 180 dagar är högst i Jämtlands län och lägst i Östergötland. Avslagsfrekvensen är också högst i traditionella arbetaryrken och hos dem med lägre utbildning samt hos utlandsfödda.
Regeringen har nu tillsatt tre utredningar ”för en trygg sjukförsäkring”, en om läkarintygets betydelse i sjukpenningärenden, en om beräkningen av sjuk-och aktivitetsersättningen och en uppföljning av om reformerna har gett avsett resultat. Utredningarna ska redovisas under 2023 och 2024. Försäkringskassan håller också på med ett omfattande förändringsarbete internt som ”…syftar till att skapa långsiktigt stabila arbetssätt inom sjukförsäkringen.” Allt detta är gott och väl men risken är stor att tusentals patienter fortfarande riskerar att förlora sjukpenning och sjukersättning i väntan på alla dessa utredningar och det interna förändringsarbetet. Jag har i flera år haft anledning att sätta mig in mer specifikt i frågorna om sjukersättning/sjukbidrag som biträde åt LO-TCO:s jurister i ett antal överklagningsärenden, och har en betydande erfarenhet av domstolsprocesserna i dessa ärenden.
För att förbättra sjukförsäkringssystemet skulle jag vilja se att Försäkringskassan genomför åtgärder inom följande områden:
Låt läkarna bedöma om en person ska sjukskrivas: Centralt i sammanhanget är vem som bäst bedömer behovet av sjukskrivning/sjukersättning: behandlande läkare eller Försäkringskassans handläggare. Rimligtvis borde behandlande läkares bedömning väga tyngst men det är inte självklart. Det diskuteras också på allvar att andra professioner än läkare ska kunna sjukskriva eller att det ska finnas en helt separat organisation enbart för sjukskrivningsbedömningar. En vanlig uppfattning är också att sjukskrivningen är en del av ”grindvaktsuppdraget”, det vill säga att läkaren ska skydda sjukförsäkringen från att bli felutnyttjad. Sjukskrivning är framför allt en vårdåtgärd och vem kan göra den bedömningen bättre än behandlande läkare!?
Se över rättssäkerheten: Rättssäkerhet i bedömningarna har varit ett viktigt argument när Försäkringskassan förklarat sina beslut. Rättssäkerhet för Försäkringskassan tycks vara att patienterna alltid kan överklaga ett beslut till domstol. Själva innehållet i beslutet, som handlar om medicinska förhållanden och hur de tolkas är underordnat formen. Förvaltningsdomstolarna behöver ofta år för att fälla dom och de har dessutom en stark tendens att hellre beakta Försäkringskassans experter än patientens, även om hen ofta åberopar betydligt mer kvalificerade experter för sin sak. Domstolarna dömer också oftast på handlingar utan muntliga förhandlingar. Att överklaga till domstol kräver advokathjälp och för gemene man och särskilt den som förlorat sin inkomst är detta ofta omöjligt. Är detta rättssäkert!? Oroande är att Försäkringskassan i sitt förändringsarbete vill utöka ”det rättsliga stödet” till sina handläggare – jurister kan rimligen inte ha den medicinska kompetens som krävs. En oberoende, partssammansatt instans med egen medicinsk och rehabiliteringsexpertis borde överpröva för patienten negativa beslut i stället för domstol.
Fokusera på rehabilitering: De långa vårdköerna förlänger ofta sjukskrivningsperioderna vilket inte patienterna ska belastas för. Försäkringskassans ifrågasättande av läkarens sjukskrivning tvingar också både patient och läkare att försvara sjukrollen vilket är mycket negativt för tillfrisknande/rehabilitering. Försäkringskassan borde fokusera på att bidra till rehabiliteringen i kontakten med arbetsgivare och Arbetsförmedling vid längre sjukskrivningar och om det kan bli aktuellt med byte av arbete eller kompetensutveckling.
Regeringen har äntligen insett att lagstiftningen måste ses över, vilket är bra. Avgörande är dock Försäkringskassans tillämpning av lagstiftningen och den kan förändras utan att invänta alla utredningar. Arbetsförmåga kan inte bedömas ”objektivt” utan måste sättas in i ett större mediko-socialt sammanhang. Behandlande läkares bedömning måste respekteras mer än vad som nu sker i namn av rättssäkerhet och försäkringsmedicinska bedömningar, som Försäkringskassan gör på egen hand. Först då kan vi skapa en rättssäker och rättvis sjukförsäkring som är bra både för samhället och de sjuka.
Lars Jacobsson, professor emeritus, överläkare Psykiatriska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
