Nedrustad äldreomsorg görs osynlig för väljarna

Hoten mot demokratin Nedrustningen av äldreomsorgen under de senaste 20 åren är konsekvensen av en otydlig lagstiftning. Socialtjänstlagen lämnar ett orimligt spelrum för den kommunala självstyrelsen, att utan insyn spara in på sin äldrevård, skriver Joachim Vogel professor emeritus i sociologi, i Dagens Arenas serie om hoten mot demokratin. 

Sedan årtionden pågår en nedrustning av den svenska äldreomsorgen. Mellan 2000 och 2014 försvann 30.000 platser (33 procent på kommunernas äldreboenden,  så kallat särskilt boende, SÄBO.

Även kommunernas hemtjänst har dragits ned. Vårdtiderna för de äldsta, svårt sjuka och handikappade, som till slut fått en plats på SÄBO har blivit allt kortare. Man kommer in allt senare, och i allt sämre skick.

Kommunernas äldreboenden utvecklas mot terminalvård. Var femte som flyttar in dör inom en månad.

Samtidigt pågår en kraftig ökning av antalet mycket gamla med tunga och allt längre vårdbehov. Medellivslängden ökar, flera överlever folksjukdomarna längre, och 40-talisternas stora födelsekullar passerar snart 80-årsåldern. Allt detta innebär att kommunerna behöver bygga ut äldreomsorgen.

Kommunernas planering går dock i motsatt riktning, år efter år. Biståndsbedömningen har skärpts och ribban till plats på SÄBO har höjts.

Detta sker utan egentlig debatt där väljarna och massmedia står alltmer undrande inför obegripliga avslagsbeslut.

 Sedan Ädelreformen 1992 är det kommunerna som har det största ansvaret för svårt sjuka gamla. Numera ska kommunerna även ta över kostnaderna för så kallat utskrivningsklara patienter från sjukhusen efter 3 vårddagar. Samtidigt är väntetiden till en (beviljad) plats på SÄBO 54 dagar.

Antalet kommuner som rapporterar brist på vårdplatser har ökat från 77 till 125. På bara 3 år.

Sverige har numera också det lägsta antalet sjukhusplatser inom EU, 2,7 platser per 1000 invånare, jämfört med EU-genomsnittet (5,2). Det innebär ett ökat tryck på kommunernas äldreomsorg.

Antalet kommuner som rapporterar brist på vårdplatser har ökat från 77 till 125. På bara 3 år.

En kommunal plats i särskilt boende kostar ca 700 000 kr/år, och upp till 250 000 kr i hemtjänst. Kommunerna försöker av kostnadsskäl ersätta SÄBO med den s.k. hemmaboendeideologin:

Särskilt boende är avsett för personer med varaktigt och omfattande vårdbehov dag och natt och alla veckodagar. Övriga kan eventuellt erbjudas (behovsprövade) hemtjänst-timmar.

Nedrustningen av äldreomsorgen har sällan föregåtts av politiska diskussioner och öppna beslut i kommunfullmäktige eller i omsorgsnämnderna.

Beslutsprocessen har gjorts osynlig genom biståndsbedömningsförfarandet – lokalpolitikerna har ofta abdikerat och delegerat ansvaret för att utveckla och tillämpa lokala rutiner för biståndsbedömningen till tjänstemännen.

Socialtjänstlagen låter kommunen välja vad som ska ingå

Den kommunala äldreomsorgen i Sverige regleras av socialtjänstlagen, som ska tillförsäkra den sökande »skälig levnadsnivå« (4 kap. 1 §).

Vad som ingår i skälig levnadsnivå har dock aldrig preciserats, varken i lagtexten eller i förarbeten till lagen. Vid överklagade avslagsbeslut och vägledande domslut nämns att hänsyn även bör tas till psykiska och sociala behov, ensamhet och social isolering. Domstolarna gör dock i regel ingen ny professionell biståndsbedömning med medicinsk kompetens.

Enligt socialtjänstlagen ska kommunernas biståndsbedömning styras, och kontrolleras av socialnämnd eller särskild inrättad omsorgsnämnd.

Det politiska ansvaret för biståndsbesluten ska ligga hos nämnden, men kan av praktiska skäl delegeras till särskild expertis. Detta förutsätter dock en av nämnden godkänd arbetsinstruktion (styrdokument, manual, checklistor) för hur biståndsbedömningen ska utföras, med tydliga kriterier för rätten till SÄBO.

Det finns kommuner där omsorgsnämnden i praktiken har abdikerat och delegerat biståndsbedömningen till tjänstemännen.

Allt svårare biståndsbedömningar sker dessutom utan medicinsk expertis

Det finns inte någon professionell och heltäckande överblick över hur biståndsbedömningar faktiskt genomförs i kommunerna, och var varje enskild kommun lägger brytpunkten för rätten till SÄBO.

Det finns kommuner där omsorgsnämnden i praktiken har abdikerat och delegerat biståndsbedömningen till tjänstemännen, utan att formulera en arbetsinstruktion, utan att anlita medicinsk/geriatrisk expertis, och utan att efterhandsgranska avslagsärenden.

Biståndsbedömarna är i regel socionomer. Att ha särskild personal (”biståndsbedömare”) inom den kommunala äldreomsorgen för att bedöma vårdbehov infördes i samband med Ädelreformen 1992.

Då var det ett medvetet syfte var att försöka »avmedikalisera« äldreomsorgen – att se de äldre som boende med vissa funktionsnedsättningar istället för som patienter.

Det ökande antalet äldre i mycket hög ålder, och neddragningen av vårdplatser, har dock medfört att biståndsbedömarna med tiden fått göra allt flera bedömningar av multisjuka inför livets slut, ofta även utan insyn och stöd av medicinskt legitimerad personal.

Husläkaren, vårdcentralen, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, geriatriker och kommunens egen MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) medverkar i regel inte i biståndsbedömningarna eller vid ev. eftergranskning och utvärdering. Socionomerna fördelar just då tillgängliga lediga platser på SÄBO, och tvingas avslå övriga ansökningar, resp. hänvisa till hemtjänst-timmar.

En ansökan om SÄBO utmynnar ofta i att man först ska »prova hemtjänsten«. Först när det är uppenbart att hemtjänsten inte räcker till kan en plats på SÄBO bli aktuell. Den som får en plats är antingen svårt somatiskt sjuk/handikappad och mycket gammal, eller dement och ensamstående.

För dessa utvecklas nu SÄBO i praktiken mot en form av kommunalt äldrehospice, men utan hög medicinsk kompetens. Ribban har höjts och anpassats till nedbantningen av platser på SÄBO. Utan öppna politiska beslut.

Krisen i äldreomsorgen har bland annat uppstått i ett korstryck mellan biståndsbedömning och budget.

Nedrustningen av äldreomsorgen under de senaste 20 åren är konsekvensen av en otydlig lagstiftning. Den utsätter gamla, ensamma, dementa, svårt sjuka och handikappade, ofta under de sista månaderna i livet, för en omöjlig prioriteringssituation i kommunerna.

Biståndsbedömarna utsätts för ett korstryck mellan vården av allt flera och allt sjukare och vårdkrävande åldringar, och det ofta outtalade kravet att »vakta budgeten« och att avslå nya ansökningar.

Socialtjänstlagen lämnar ett outtalat och orimligt spelrum för den kommunala självstyrelsen, att utan insyn spara in på sin äldrevård. Något som inte skulle vara möjligt i den vanliga sjukvården.

Biståndsbedömarna utsätts för ett korstryck mellan vården av allt flera och allt sjukare och vårdkrävande åldringar, och det ofta outtalade kravet att »vakta budgeten« och att avslå nya ansökningar om SÄBO, när det inte längre finns lediga platser.

Detta korstryck är ett etiskt dilemma och ett arbetsmiljöproblem, som bidrar till att det har blivit allt svårare att rekrytera och behålla biståndshandläggare.

Även omsorgsnämndernas ledamöter utsätts för ett korstryck  – mellan äldreomsorgens kostnader och kommunbudgeten. Ledamöterna har ett personligt ansvar för att biståndsbe-dömningen följer lagstiftningen, transparent och i överensstämmelse med andan i socialtjänst lagen.

Enligt regeringsformen (1 kap 9 §) ska myndigheter också beakta allas likhet inför lagen. Det betyder att »skäliga behov« ska bedömas så enhetligt som möjligt, oberoende av var i landet man bor, och vilken handläggare som gör bedömningen.

Detta förutsätter ett professionellt mätinstrument (manual; checklistor) för att undvika godtyckliga bistånds- och avslagsbeslut.

Tiden är mogen för en radikal översyn av socialtjänstlagen, och av biståndsbedömningen i svenska kommuner.

Detta politiska uppdrag åligger alla kommuner, och ska verkställas av ansvarig omsorgsnämnd. Biståndsbedömning kan delegeras till kompetent personal, men förutsätter att delegationen förses med en arbetsinstruktion. Vissa nämnder delegerar utan arbetsinstruktion och utan kontroll, vilket är olagligt.

Biståndsbedömningarna måste bli rättssäkra. Tiden är mogen för en radikal översyn av socialtjänstlagen, och av biståndsbedömningen i svenska kommuner. Här är sju förslag:

• Omsorgsnämnderna bör införa standardiserade bedömningssystem för äldreomsorg.
• Använd vetenskapsbaserade medicinska bedömningssystem (checklistor).
• Det finns etablerade instrument som används inom svensk forskning och planering, och i andra länder, som även kan utvecklas mot en nationell standard för biståndsbedömning av äldre(jfr Tyskland, Japan).
• Komplettera socionomkompetensen med legitimerad medicinsk/vårdteknisk kompetens( läkare, sjuksköterska). Inför ”recept på vårdboende”.
• Omsorgsnämnderna bör inrätta ett arbetsutskott som löpande granskar avslagsbesluten.
• Arbetsutskottet bör lämna en årsrapport som sätter ramarna vid kommunernas budgetplanering.
• Eliminera korstrycket: flytta biståndsbedömning/beslut om plats på äldreboenden till  landstinget, eller till försäkringskassan(den tyska modellen, där biståndsbedömningen verkställs av kvalificerad medicinsk personal, och delges kommunen).

Joachim Vogel är professor i sociologi, med inriktning på social rapportering/levnadsförhållanden/ äldres levnadsvillkor; emeritus. Tidigare: SCBs välfärdsundersökningar 1971-2007 (ULF) och Umeå universitet 1995-2005.

Fotnot: Kommande offentliga utredningar:

Kommunernas äldreomsorg har kritiserats i årtionden, och följts upp av täta offentliga utredningar. Två nya utredningar ska nu följa upp hur kommunernas biståndsbedömning fungerar i praktiken. I Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg (SOU 2017:21) föreslås en ny kartläggning av riktlinjerna i alla kommuner, och tillämpning för att bevilja eller avslå särskilt boende, om kommunernas ekonomi har någon betydelse, om motiven för avslag, och hur domstolarna hanterar överklaganden. Vidare ska Utredningen för Översyn av socialtjänstlagen (2017:39) utreda »om skälig levnadsnivå fortfarande är relevant för kommunernas äldreomsorg, eller bör ersättas av ett mer ändamålsenligt begrepp«.

Fler artiklar om hoten mot demokratin hittar du här.