SÖNDAGSKRÖNIKAN Vreden som får människor runtom i världen att trotsa pandemins uppställda regler har aldrig handlat bara om polismorden. Ytterst gäller det vem som tillåts leva, vem som tillåts ha smärta, och vem som tillåts dö. Fanny Nilsson synar rasismen i vården.
Många vårdarbetare reagerade starkt efter rapporteringen från Black lives matter-demonstrationen i Stockholm förra veckan. Den långa arbetsamma våren, minnet av den första vågen av överrepresentation bland utlandsfödda – det var alldeles nyss. Och det pågår fortfarande. Studier om superspridningseffekter, när en infekterad person hastigt sprider smittan i stora folkmassor, oroar oss. ”Där försvann semestern!” suckade någon surt.
Den stora uppslutningen med tusentals personer må vara ett smittskyddsmässigt högriskprojekt, men den är samtidigt otrolig. Många av de unga var kanske på sitt livs första demonstration. Den nya medborgarrättsrörelsen i USA har väckt ett politiskt engagemang ungdomspartier bara kan drömma om. I hela Europa trotsar demonstranter smittskyddet för att skrika ut sin ilska mot rasismen de, eller deras vänner, vuxit upp med.
Vilka är vi att säga: vänta med din vrede?
Dagen efter demonstrationen i Stockholm kommenterade Folkhälsomyndigheten varnande att detta var ”olagligt och olämpligt”. Men samma dag lyftes reserestriktionerna i Sverige. Om vi lägger debatten som smittskyddsåtgärders lämplighet åt sidan – pedagogisk tajming var det knappast. Destination Gotlands hemsida kraschade efter presskonferensen. Studentfesterna fortsatte.
I Danmark däremot är protesterna undantagna från ”forsamlingsforbuddet” på femtio personer. Förra helgen samlades 15 000 i en fredlig demonstration i Köpenhamn. Miljoner människor runtom i covid-drabbade länder tycker att göra upp med rasismen är mer akut än pandemin.
Vilka är vi att säga: ni har fel?
Och hur agerar vi själva?
Jag hajade till. Skruvade på mig, skämdes. Vad var det där?
Jag hann gå flera år på läkarlinjen när jag första gången hörde orden ”hudtyp fem och sex”. Mitt i en av många föreläsningar om hudsjukdomar swishade det plötsligt förbi. Hudtyp fem och sex. Jag hajade till. Skruvade på mig, skämdes. Vad var det där?
Inom medicin delas huden in i funktionskategorier, i den så kallade Fitzpatrick-skalan, från minst till mest innehåll av melanin. Skalan skapades för att bedöma hur mycket UV-behandling huden tål utan att brännskadas, och graderas därför inte i nyans utan i funktion. Från ”blir alltid röd, aldrig brun” till ”bränner sig aldrig”. Det finns sex hudtyper på skalan. Vi pratade bara om de första fyra.
Jag frågar några jämnåriga läkarkollegor om det bara var jag som var ouppmärksam. ”Va, finns det fler än fyra?” får jag till svar. På internetmedicin.se, den största samlingssidan för snabb granskad medicinsk fakta, listas bara fyra hudtyper.
Nästan alla bilder vi tittade på var på vit hud. Såhär ser malignt melanom, atopiskt eksem, seborroisk keratos ut – på vit hud. När jag tänker tillbaka minns jag att vi ställde frågor: hur ser det ut på mörkare hud? Ibland fick vi svar, ibland fanns extra bilder. Oftast inte. Men huden är, i dubbel bemärkelse, bara det ytligaste.
När polisen i USA inte förstår att svarta människor inte kan andas, verkar vården inte förstå att svarta människor känner smärta. Flera forskare har intresserat sig för företeelsen att svarta patienter får sämre och mindre smärtmedicinering än vita i USA, inom allt från cancer till barns operationer. En forskargrupp undersökte huruvida en (historiskt rasistisk) tro på falska biologiska skillnader kan ligga bakom, och fann att inte bara vita amerikaner utan medicinsk träning utan även läkarstudenter (!) trodde att svarta kroppar är avgörande annorlunda deras egna. Av de 222 vita läkarstudenterna inkluderade i studien uppgav hälften att minst ett av de femton falska biologiska påståendena var “möjligt sant” eller “sant”, till exempel ”svartas nervändar är mindre känsliga än vitas”. De som trodde mer på de falska påståendena uppvisade större skillnad i sina behandlingsförslag av en svart visavi en vit fiktiv patients smärta.
Tänk om vi alla kan få ”hjärnsläpp” i våra medicinska bedömningar? Tänk om vi faktiskt får det, då och då?
I Sverige fick fallet ”kulturell svimning” stor uppmärksamhet för några år sedan. Efter en skallskada insjuknade en man, läkare och sudanesisk till ursprunget, med huvudvärk, kräkningar och medvetslöshet. Ambulanspersonalen prioriterade ner ärendet, i journalen stod att mannen ”spelar medvetslös” och att det rörde sig om ”kulturell svimning”. Ivo konstaterade att detta var ”kulturella fördomar”, Diskrimineringsombudsmannen stämde Västra Götaland för hanteringen. I dag används fallet som undervisningsmaterial i regionen.
Man kan tolka det som en enskild rasistisk ambulanssjuksköterska. ”Han fick hjärnsläpp. Han insåg inte vad han gjorde och han är djupt ångerfull.” sa sjuksköterskans chef. Man kan också tolka det som ett extremt uttryck av undermedvetna fördomar många vi inom samhället och vården släpar på. Det sistnämnda är mer smärtsamt. Det sistnämnda kräver självrannsakan. Tänk om vi alla kan få ”hjärnsläpp” i våra medicinska bedömningar? Tänk om vi faktiskt får det, då och då?
I en stor sammanställning av Socialstyrelsen 2016 påvisades att kvinnor födda i Afrika söder om Sahara hade sämre utfall i samtliga förlossningsmått som undersöktes. Skillnaden i bristningar, akut kejsarsnitt, död och komplikationer jämfört med andra grupper kvarstod efter justering av socioekonomiska faktorer och kan alltså inte förklaras av klass. Förlossningsläkaren Annika Esscher har grävt djupare i skillnaden i dödlighet mellan vita och svarta mammor, och fann i en djupgående journalstudie av 75 dödsfall att dålig vård som bidragande orsak förekom signifikant oftare hos utrikesfödda än hos svenskfödda. Studierna har fått ny uppmärksamhet i Black lives matter-diskussionen av den instagramfolkbildande barnmorskan Asabea Britton och författaren Caroline Ringskog Ferrada-Noli i En varg söker sin pod.
Vårdpersonal som utbildats vid Karolinska Institutet de senaste åren har gjort det till stor del i Retzius-salen. Gustav Retzius är en av rasbiologins mest centrala gestalter. Då och då blossar debatten upp om att KI borde återlämna skelettdelarna han samlade in, som man fortfarande har i sin ägo. För fem år sedan väcktes diskussionen igen av utländska doktorander som upptäckte okommenterade rasbiologiska tavlor upphängda på sin institution.
Historien gör sig påmind överallt. Varför skulle det vara färdighanterat, onödigt att demonstrera mot? Bortglömda hudtyper, ”hjärnsläpp” och gamla rasbiologer – självklart hänger det ihop. På samma sätt som vi i vården underbehandlar och bortprioriterar, styr dessutom politikerna vården bort från behoven i Stockholm. Med en politik som bygger på privata aktörers etableringsfrihet snarare än befolkningens behov har resultatet blivit fler vårdcentraler och gynekologer på Östermalm, och betydligt färre i förorterna, där en större del av befolkningen är rasifierad. Och där vårdbehovet är betydligt större. Trots över hundra kvinnor i kö stängde Handens gynekologmottagning förra året, en av flera i raden i förorterna. Då fanns bara sex gynmottagningar i hela söderort. På enbart Östermalm finns idag 16. Det är inte jämlik vård. Det är strukturell rasism, i kläderna av marknadsekonomi och valfrihetsradikalism.
För att folkhälsoarbete ska bli framgångsrikt är det totalt avgörande med acceptans i befolkningen. Vi i vården kan tycka att människor ska följa smittskyddsregler och bry sig om pandemin bäst vi vill. Men om vi inte rannsakar oss själva, lyssnar på våra patienters upplevelser och forskar på vårt eget agerande kommer vi aldrig förstå deras vrede.
Fanny Nilsson är fristående skribent och arbetar som AT-läkare.
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
