Regionernas onda cirkel

ledare De folkvalda måste kunna påverka hur skattepengarna används och medborgare måste kunna ställa dem till svars. Verksamheterna behöver därför få en budget som baseras på kostnader istället för en konstruerad intern prismodell.

Alldeles innan pandemin kunde vi läsa om underskott och nedskärningar på sjukhusen i Stockholm och i flera andra regioner, t.ex. Västra Götaland. Samtidigt redovisar i flera fall berörda regioner överskott. 

Region Stockholm, som börjat kommunicera som ett börsbolag, gör en rekordvinst på  5,8 miljarder efter en obruten rad av 14 år med överskott. Det sista året före pandemin, 2019, gjorde Region Västra Götaland en vinst före finansiella poster på 336 miljoner. Samma år hade Sahlgrenska sjukhuset genomfört ett besparingsprogram på 350 miljoner kronor, men slutade ändå året med ett underskott på över 70 miljoner. I årsredovisningen konstaterar regionen att ”Trots ett positivt resultat för helheten visar utförarna inom hälso- och sjukvården negativa resultat”.

Trots? Det skulle också kunna vara så att sjukhusen går med underskott för att pengarna blir kvar hos regionstyrelsen.

När politiken trasslar in sig i modeller de inte har kontroll över landar ansvaret hos personalen ute i verksamheterna.

Ytligt sett beslutar regionpolitikerna i juni varje år om hur skattepengarna ska fördelas och användas. Då tas budgeten i fullmäktige. Då görs de politiska prioriteringarna. Då bestämmer politiken var det ska satsas och var det ska sparas. Därefter har regionens verksamheter ett drygt halvår på sig att anpassa verksamheten till de ekonomiska förutsättningarna innan budgeten börjar gälla. Överskott uppstår där verksamheten inte gör av med sina pengar, underskott där verksamheten inte anpassat sig till förutsättningarna. I en sådan modell är det politiska ansvaret tydligt. Politiska prioriteringar, satsningar och neddragningar beslutas av de folkvalda. 

I praktiken ser det annorlunda ut. Ansvaret för att det finns tillräckligt med pengar har flyttat från politiken ut i verksamheterna. Interna köp- och säljsystem kan skapa underskott även när det finns pengar. Det är nämligen inte vanliga budgetar som styr sjukhusens ekonomi utan allt mer avancerade affärsmodeller. Politiken avtalar (!) med sina egna verksamheter om priser för olika typer av utförd vård i ett köp- och säljsystem.

I Stockholm kallas det för sjukhusavtal och innebär att sjukhusen istället för en budget baserad på kostnader för personal och lokaler får en del av ersättningen baserad på ”hur mycket vård som utförs, hur sjukhusen utvecklar sin verksamhet och hur de når uppsatta mål”.

Ja, det är det här som är New Public Management (NPM). Det är samtidigt en av orsakerna till att en regioner som Stockholm och Västra Götaland kan ha pengar över samtidigt som sjukhusen uppvisar stora underskott och tvingas till neddragningar. Det finns pengar, men de stannar på ett centralt konto istället för att betalas ut till verksamheten. Neddragningarna i sig riskerar dessutom att leda till lägre kapacitet och i förlängningen därmed ännu större svårigheter att leverera den vård som krävs för tillräckliga intäkter enligt regionens interna prissättning. En ond cirkel.

Motsvarande modeller finns i flera andra regioner. I Västra Götaland kallas det för Vårdöverenskommelser, en modell som granskades av regionens egna revisorer så sent som i maj 2019. Modellen fick kraftig kritik för att den ”inte är ändamålsenlig och inte ger de förutsättningar avseende tydlighet i styrning och ledning som är rimliga för nämnder och styrelser för att de ska kunna ta det ansvar som förväntas av dem från regionfullmäktiges sida”. 

När politiken backar undan eller trasslar in sig i modeller de inte har kontroll över landar ansvaret hos personalen ute i verksamheterna. Ni vet den som vi behöver satsa på, de som vi måste ge bättre villkor och förutsättningar för att vi ska kunna rekrytera tillräckligt många. Det är inte hållbart. 

Hur hårt NPM-tänkandet sitter illustrerades på ett närmast komiskt sätt när Region Stockholm hade behov av extra läkemedel och utrustning på grund av pandemin. Ja, ni minns, regionen som gjorde 5,8 miljarder i vinst. Hellre än att ta av överskottet startade regionen, med moderaternas Irene Svenonius i spetsen, en fond för insamling av pengar från allmänheten för att svara mot ett ”enormt tryck” att skänka pengar. När insamlingen stängdes hade det kommit in 146 339 kronor. Det motsvarar 25 tusendels promille av regionens vinst. Vad fonden i praktiken kostat skattebetalarna att sätta upp är höljt i dunkel, men NPM-modellen låg i alla fall fast.

De folkvalda måste kunna påverka hur skattepengarna används och vi medborgare måste kunna ställa våra folkvalda till ansvar. Mycket talar för att budgetprocessen behöver förenklas så att det blir tydligare för både medborgare och verksamhet hur mycket pengar som kommer att finnas under hela kommande budgetår. Verksamheterna behöver få en budget som baseras på deras kostnader istället för på en konstruerad intern prismodell. Politiken måste hitta ett bättre sätt att styra än NPM.