Åldersutvecklingen inget grundläggande hot mot det generella välfärdssystemet. Det skriver hälso- och sjukvårdsanalytiker Sven-Eric Bergman.
En spridd föreställning är att den åldrande befolkningen kommer att leda till drastiskt ökade kostnader för sjukvård och äldreomsorg. I bland annat en debattartikel i DN den 31 januari framställs det som ’en ekonomisk realitet’ att vi måste hitta nya former för att organisera och finansiera delar av den offentliga sektorns verksamhet. Som vägar framåt anges försäkringslösningar och större inslag av egenfinansiering av tjänster som ’toppar upp’ skattefinansierade bastjänster.
Att andelen äldre i befolkningen ökar är ovedersägligt. Det kan sägas vara både ett resultat av och en utmaning för hälso- och sjukvårdssystemet. Men det ger inte anledning till att teckna dystra ödesscenarier.
Det finns många tecken på att effekterna av åldersutvecklingen är fullt möjliga att hantera.
I en EU-rapport från 2010 räknade man med en ökning av procentandelen av BNP för offentligt finansierad sjukvård under en period på femtio (50) år med runt 3 procentenheter av BNP. Senare studier från länder som England, Frankrike och Nederländerna ger liknande resultat.
Kostnadsökningarna för hälso- och sjukvård är inte försumbara, men heller inte alarmerande. I en amerikansk studie, som nyanserar bilden av åldersutvecklingens relativa betydelse, finner man att de senaste trenderna tyder på att kostnaderna för de allra äldsta ökar i långsammare takt än för de andra åldersgrupperna. Åldersfaktorn har historiskt inte varit särskilt betydelsefull och blir det inte heller i framtiden.
Många uppfattar det ökade antalet äldre med demenssjukdomar som ett överhängande problem. Men även här finns tecken som tyder på en positiv utveckling.
En färsk dansk studie visar att fler lever till högre ålder med bättre funktionsförmåga. Den kognitiva nedgången i de äldsta åldersgrupperna är påverkbar.
Flera andra undersökningar stöder en optimistisk syn; risken för demens bland äldre kan vara minskande. Som förklaringsfaktorer för detta anges exempelvis högre utbildningsnivå, lägre strokeincidens, minskad vaskulär risk, mer hälsosam livsstil och medicinska framsteg. Dessa faktorer tyder även på att det finns möjligheter att förebygga demens.
Inte heller den tekniska och medicinska utvecklingen behöver nödvändigtvis innebära ökade totala kostnader. Det finns tecken på att den medicinska teknologin framdeles kommer att vara av delvis annan natur. Såväl för läkemedel som medicinsk utrustning är pipelinen rätt torr jämfört med hur det var tidigare. Även på sådana områden, där det tillförs ny teknologi, kommer denna delvis att ersätta gammal och inte automatiskt leda till ökat antal behandlade; kardiovaskulära sjukdomar är ett bra exempel.
Slutligen har ny teknologi potentialen att minska antalet patienter, som på vissa områden får dyr vård. Ny informationsteknologi gör också administrationen billigare.
Men om en ny kostsam teknologi ger dramatiska effekter, varför ska vi inte acceptera att sjukvårdskostnaderna stiger som andel av BNP?
Den välkände kanadensiske hälsoekonomen Robert Evans ställer den frågan och hävdar att det i grunden inte handlar om att hålla tillbaka kostnaderna genom att avstå från effektiv vård utan få value for money och kontrollera prisökningarna. Han menar att kärnfrågan är vem som skall betala och vem som får vården.
I ett offentligt system innebär skattehöjningar att alla får tillgång till vården. Om man hävdar att sådana höjningar är ’icke hållbara’ menar man att människor inte skall få den vård, som de inte har råd att betala. Och de, som har råd att betala sådan vård för sig själva, behöver inte med skatten betala för att andra skall få del av denna.
Med allmänt stigande levnadsstandard antas att vi efterfrågar högre standard också beträffande välfärdstjänster. På vissa områden, som har att göra med hotellstandard och komfort, kan det finnas ett samband med en ökad levnadsstandard. På andra områden som den kostnadsmässigt dominerande delen av sjukvården, akutsjukvård i samband med sjukdom eller skada, är sambanden dock tveksamma.
Ser man på de internationella erfarenheterna går det att dra flera slutsatser om finansieringen. System med fler betalare blir dyrare än system med en betalare. Mer privata pengar (avgifter, självrisker, försäkringar, sparkonton etc.) ger heller inte generellt mer pengar till hälso- och sjukvården utom möjligen mer till dem, som kan betala.
Privatfinansierad vård avlastar alltså inte den offentliga vården. Resurserna styrs i stället mindre från behov (d.v.s. medicinska kriterier och kostnadseffektivitet) och mer av efterfrågan (betalningsförmåga och upplevda behov).
Fördelningseffekterna är givetvis viktiga att beakta när olika finansieringssystem analyseras. Även här är de internationella erfarenheterna tydliga. Skattefinansierade system och socialförsäkringssystem är mer progressiva än privata försäkringssystem och out of pocket betalning, som båda är i hög grad regressiva.
Rättvisa i tillträde är större när vården finansieras genom beskattning eller socialförsäkringsavgifter än när det finansieras från privat försäkring eller ur fickan. Patientavgifter är ett trubbigt instrument för att avskräcka från både nödvändigt och ’lättsinnigt’ utnyttjande. De slår på ett oproportionerligt sätt mot dem med låga inkomster.
Vårt utgångsläge är bättre än många andras. Ökningen av andelen äldre framöver är i själva verket mindre hos oss än i något annat OECD-land. Vi har med andra ord redan kommit en bra bit på väg i anpassningen till en förändrad demografi. Under de gångna tre decennierna har hälso- och sjukvården i Sverige legat på grovt sett samma andel av BNP trots att andelen äldre ökat. Dramatiska förbättringar har ändå skett på många områden: höft- och knäledsplastiker, starroperationer, hjärt-kärlsjukvård för att ge några exempel.
Sven-Eric Bergman, hälso- och sjukvårdsanalytiker
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
