söndagskrönikan Den uttalade strategin var att skydda de äldre, men vad gjordes för dem? Diskrepansen i det stöd som sjukvården fått från befolkning, stat och myndigheter jämfört med äldreomsorgen i pandemin är slående. Att undersköterskor vårdar covid-sjuka helt utan skyddsutrustning i deras hem, medan vi i sjukvården kommer till ett uppdukat bord av skyddsmateriel varje dag är bara ett symptom. En tydlig symbol för något mycket djupare, skriver AT-läkaren Fanny Nilsson.
Låt oss börja med att erkänna en obekväm sanning: »Multisjuka äldre« är något av det ocoolaste som finns för oss i sjukvården. Det är inte bara samhället i stort som inte har särskilt mycket till övers för oproduktiva och behövande äldre, vi är också skyldiga. Märkligt nog är det samtidigt den patienten vi träffar oftast. Det vanligaste kroniska tillståndet hos vuxna är inte en enskild sjukdom utan multisjuklighet: flera kroniska samverkande sjukdomar. Samtidigt är hela läkarutbildningen, våra specialiteter, och i princip all forskning fixerad vid ett tillstånd åt gången.
Studier på hur läkare, studenter och befolkning ser på olika specialiteter och sjukdomar visar konsekvent genom decennier på samma attityd. Mest respekt får teknikintensiva och smala specialiteter som neuro- eller hjärtkirurgi. Som av en händelse är de ofta mansdominerade (boys and toys-fenomenet). Allra längst ner på prestigelistan återfinns den breda specialiteten för vår vanligaste patient: geriatriker, specialister på åldrande och äldre människors sjukdomar.
Gunnar Akner, professor i geriatrik, kallar detta multisjuklighets-elefanten. Alla vet att de flesta av våra patienter är komplext multisjuka, men ändå låtsas vi att sjukdomar går att se var och en för sig och att yngre och medelålders är vår huvudgrupp. De är ju också de mest lukrativa, vilket avspeglas exempelvis i appläkarföretagens aggressiva marknadsföring och i Stockholmsalliansens konsekventa styrning mot privatiserad vård av friskare.
Men det beror också på läkemedelsbolagen och forskningslogiken. Det är mycket svårare att påvisa effekt för behandlingar hos en grupp som redan knaprar 10 – 20 andra mediciner varje dag, än hos unga och friska. Multisjuka är helt enkelt sämre modeller, och undantas därför från studierna. Men den som kommer få ytterligare ett nytt piller utskrivet till sin dagliga farmakokinetiska cocktail är mest sannolikt den multisjuke. Detta kallas polyfarmaci, och är ett allvarligt otyg, alldeles för förbisett av oss i vården. Jag tänker ofta på den geriatriker som på en föreläsning sa »när en patient har mer än fem läkemedel vet vi knappast vad vi håller på med längre«.
Syftet är inte att ställa personal emot varandra, utan att synliggöra hur vi värderar dem – och deras patienter.
Varför då? Svaret finns nog till stor del i vår utbildning och träning, och hur vårt arbetssätt evidensbaserad medicin är uppbyggt. En SBU-rapport om ämnet fastslog att »För de patientgrupper som får mest slutenvård och mest multibehandling är det vetenskapliga underlaget som sämst«. Att flera sjukdomar är komplext samverkande med varandra är helt enkelt för … komplext. Därför flyr vi hellre till mer avgränsade uppdrag, som att spika ihop en höft, behandla ett eksem eller öppna ett kranskärl. Men till stor del beror det också på systemet vi verkar i.
»Organisationen och styrningen motverkar effektivt på nästan alla sätt det vi vill uppnå med vården«, menar Gunnar Akner, som för en mångårig kamp för äldre multisjuka. Journalsystemen, utformade som evighetslånga dagböcker, utan någon möjlighet till överblick och övergripande förståelse, är en nyckelfaktor. Därtill kommer ersättningssystem som aldrig premierar kontinuitet i läkar–patientrelationen. De som verkligen vill vara breda doktorer, så kallade generalister, inser snart att det är en omöjlig uppgift. Det kan bidra till flykten till smala specialiteter, menar Akner. Vårt system var helt enkelt aldrig till för dem, våra mest behövande och vanligaste patienter.
Jag tänker på allt det här när jag läser om misslyckandet med att freda äldreboendena från smittan. På hur äldreomsorgen successivt nedmonterats, och att 96 % av de granskade kommunerna planerade att skära ner ännu mer i år, enligt Arenas senaste rapport. På hur de som arbetar närmast de mest skyddsvärda har vedervärdiga arbetsvillkor, en stor andel saknar rätt sjukpenning om de blir sjuka. På att en anställd i hemtjänsten på åttiotalet gick till fyra personer på ett pass, men besöker idag tolv.
»Vi hade förutsatt att man skulle kunna hålla tätt mellan majoritetssamhället och äldreboendena. Folkhälsomyndigheten utgick ifrån att kunskapen fanns om hur personalen skulle arbeta mot smittspridning vilket handlar om god vårdhygien, basalt smittskydd och välutbildad personal«, har Anders Tegnell kommenterat misslyckandet, vilket tas upp i denna mycket läsvärda essä.
Antagandet är egentligen märkligt. Om strategin är isolering och distans – hur ska en människa i dagligt behov av intim fysisk hjälp kunna skyddas? I hemtjänsten, det andra benet av äldreomsorgen, gör den brutala schemaläggningen att de äldre i Sverige träffar i genomsnitt 15 olika personer på två veckor. Mina gamla corona-smittade patienter på sjukhuset har undanhållits från sina anhöriga i veckor, men har samtidigt tagit emot olika personer från hemtjänsten flera gånger om dagen.
Intensivvården hade aldrig behandlats som äldreomsorgen gör. IVA-vård är otroligt svårt och komplext, men det är också att ta hand om 54 sjuka äldre som nattundersköterska. Men det finns tydligen fin och ful komplexitet. Många är berättelserna från vänner som sommarjobbade i hemtjänsten vid 18 års ålder, hur de helt utan utbildning ställdes inför ohanterliga och medicinskt mycket svåra uppdrag, alldeles ensamma. Ingen, absolut ingen, hade accepterat att samma sak hände på ett akutsjukhus. Men så är det i äldreomsorgen, helt enkelt. Nu jobbar IVA-personalen långa pass på särskilda krisavtal. Undersköterskor och vårdbiträden i äldreomsorgen har alltid jobbat »heldag« (07–21) och delade turer (07–21 med obetalda håltimmar mitt på dagen). Syftet är inte att ställa personal emot varandra, utan att synliggöra hur vi värderar dem – och deras patienter.
Undersköterska är Sveriges vanligaste yrke, 135 000 personer, 91 % kvinnor enligt SCB. Förra året konstaterades att medellivslängden för lågutbildade kvinnor i Sverige inte bara har stannat av – den sjunker. Ojämlikheten i Sverige mellan fattig och rik rusar på i rekordfart. Vi har en åldrande befolkning och en demografisk jätteutmaning framför oss. Det var före pandemin.
I nutid, parallellt med »skydda våra äldre«-mantrat, rullar två jätteskandaler inom äldreomsorgen upp: I Sörmland har tre lokaltidningar tillsammans avslöjat hur kommun- och regionchefer på ett planerat sätt mörklagt omfattningen av smittspridningen i äldreomsorgen genom att kringgå grundlagen. I Stockholm pågår en juridisk strid om kraven på skyddsutrustning, där Arbetsmiljöverket utsatts av hård press från arbetsgivarorganisationen SKR och efteråt raderat ett skarpt expertutlåtande och backat i frågan om hur mycket skyddsutrustning som krävs. Kan någon ens föreställa sig att det skulle kunna ske om det gällde intensivvård?
Nej, för är det något som man lyssnar på är det intensivvårdsläkare. Om IVA-kapaciteten ska utökas med flera hundra procent kommer den utökas med flera hundra procent. Krisavtal kommer tecknas. Om en undersköterska kräver munskydd, kräver sjuklön, kräver ökad lön, vila, fler kollegor händer tydligen … ingenting. En myndighet kan till och med backa undan från sitt primära uppdrag (att skydda henne), varför Kommunal nu JO-anmäler Arbetsmiljöverkets agerande.
Det handlar om auktoritet. Det handlar om klass. Det handlar om samhällets skillnad i synen på människan: på IVA-läkaren, på undersköterskan, på den gamle och multisjuke. Om fin och ful komplexitet. Om vem som tillåts kosta pengar.
Vi byggde inte ett system för de äldre, de som behövde oss som mest. Vi byggde inte läkarvetenskapen runt dem, vi byggde inte sjukvården eller omsorgen runt dem, och vi byggde inte strategin för att bekämpa den här pandemin för dem. Vem är skyldig? Förmodligen vi alla. Staten som sänkt skattekvoten till rekordlåg nivå och släppt in vinstdrivande riskkapitalister vars enda affärsidé för äldreomsorgen är att försämra bemanningen, kommunerna som fortsätter slakta omsorgsbudgetar, arbetsgivarna som behandlar sina anställda inom omsorgen som skit, läkarna som vänder äldre och multisjuka ryggen och slutligen Folkhälsomyndigheten som baserade sina antaganden på en omsorgsverklighet som inte finns.
Sveriges misslyckande med att skydda de äldre är tydlig. För vi brydde oss aldrig tillräckligt mycket om dem från början. Skulden för det är allas.
Fanny Nilsson är fristående skribent och arbetar som AT-läkare.
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
