Konsekvensen av vårdvalet är att nya vårdcentraler främsta etableras i kommuner med hög medianinkomst. Det går emot principen om jämlik vård efter behov, skriver nationalekonomerna Emilia Bjuggren och Niklas Blomqvist.
De senaste årtiondena har allt mer av den offentliga sektorns verksamhet konkurrensutsatts med hänvisning till att det ökar kvalitet och kostnadseffektivitet i verksamheterna. Som en del i detta måste sedan 2010 alla landsting i Sverige ha infört vårdval inom primärvården.
Stockholm är en av de regioner där utvecklingen gått längst vad gäller all form av privatisering. I Stockholms län drivs idag 60 procent av alla vårdcentraler av privata aktörer. Stockholm utmärker sig också som det landsting som har högst andel rörlig ersättning till vårdaktörerna.
Vårdval Stockholm har fått mycket kritik utifrån att resultatet har blivit en omfördelning av resurser från de sjukaste till de friskare.
Allt fler landstingspolitiker i Stockholm förespråkar nu högre andel fast ersättning, tillsammans med socioekonomisk viktning, för att få rimligare fördelning av resurserna.
Vi har i en uppsats analyserat hur ersättningssystemet till vårdgivare samt befolkningens inkomstnivå påverkar tillgänglighet i primärvården.
Inom nuvarande vårdval får vårdcentralerna ersättning från landstinget för varje patientbesök (rörlig ersättning) och för varje patient som listar sig på vårdcentralen (fast ersättning).
De olika landstingen har olika kombinationer av fast och rörlig ersättning. En hög fast ersättning ger ett utvidgat kostnadsansvar för vårdgivarna och möjlighet till kostnadskontroll för landstinget.
Samtidigt ger hög fast ersättning incitament för vårdgivarna att erbjuda så lite vård som möjligt till sina listade patienter, eftersom detta ger större överskott av intäkterna. Möjligen är detta orsaken till att Stockholm har valt att ha en hög andel rörlig ersättning.
Rörlig ersättning ökar dock risken för onödiga vårdcentralbesök, dels genom att många patienter efterfrågar mer vård än de behöver (då priset subventioneras av landstingen), men också för att vårdgivarnas intäkter ökar med antalet besök.
Detta ger incitament att uppmuntra patienter till återbesök i stället för att behandla alla åkommor vid ett tillfälle eller exempelvis ordinera egenvård. I stället för att ge information via telefon finns incitament att be patienter komma till vårdcentralen i onödan.
Ersättningssystem som inte är viktade för patienttyngd riskerar att leda till vårdgivare som försöker minska antalet besök från multisjuka patienter, som tar längre tid per besök, till förmån för patienter med lättare åkommor. Detta är också den kritik som främst riktas mot vårdval Stockholm.
Enligt Konkurrensverket har Vårdvalet ökat tillgängligheten i primärvården (Konkurrensverket 2010, s.76). Vår uppsats visar dock att det främst skett i tätbefolkade områden inom varje landsting, detta gäller även för Stockholm. Vidare visar vår analys på att det finns ett signifikant samband mellan hög medianinkomst hos befolkningen och antalet nyetableringar av vårdcentraler inom kommunerna.
Dagens vårdval har således skapat incitament att etablera nya vårdcentraler främst i kommuner med hög medianinkomst hos befolkningen. Detta går emot principen om jämlik vård efter behov. Denna snedfördelning är också starkare i landsting med högre andel rörlig ersättning och Stockholm har högst rörlig ersättning i landet.
Därmed kan slutsatsen dras att det är välkommet om Stockholms läns landsting väljer att ha en högre andel fast ersättning i vårdvalet. Tyvärr försvinner inte snedfördelningen av resurser och nyetableringar även om man har en hög andel fast ersättning. Problemet finns i hela vårdvalssystemet.
Förmodligen behövs det ett nytag kring systemet om vi ska nå målet om vård efter behov. Ur ett folkhälsoperspektiv är det viktigt med samordnad vård och sammanhållna vårdkedjor. Det behövs ett välfungerande samarbete mellan primärvård och slutenvård. Ett samarbete som försvåras av om dessa har olika ägare med vinstintresse.
Ska verksamheten utvecklas krävs kompetensutveckling och investeringar i forskning. Sådant kräver antingen en stor aktör, eller flera små i samordning, som kan skörda frukterna av forskningsframgångar och förebyggande hälsoarbete. Privata utförare som konkurrerar med varandra kommer inte tjäna på att investera i forskning som alla sedan får ta del av och de saknar incitament för att samarbeta och genomföra förebyggande insatser som stärker folkhälsan och därmed minskar vårdbehovet.
Konkurrensen riskerar även att försvåra samarbete och samordning mellan olika delar av vårdkedjan. Ett exempel är familjecentralerna där det vanligtvis fanns öppen förskola, barnavårdscentral och mödravårdscentral under samma tak. Majoriteten av dessa överlevde inte införandet av vårdvalet i Stockholm.
Förebyggande insatser är oerhört viktiga inom vården och skulle behöva ges mer utrymme. Frågan blir då: Går det att skapa detta utrymme inom ett system vars främsta drivkraft är företagsvinster?
Vi menar att det krävs att vården drivs av altruistiska motiv och då är det inte ersättningssystemet inom vårdvalet som är den avgörande frågan, utan vilka aktörer som ska finnas i vården.
Emilia Bjuggren, pol. kand.
Niklas Blomqvist, pol. kand.
Mer om detta finns att läsa i vår kandidatuppsats ”Vårdvalet – nya vårdcentralers etableringsmönster efter ersättningssystem och inkomst” som finns på nationalekonomiska institutionen på Stockholms Universitet.
Referenser:
Konkurrensverket 2010, Jönsson, Stefan, Josefin Nilsson (projektledare) och Maria Weber Persson (2010) Uppföljning av vårdval i primärvården – Landstingens vårdvalssystem och erfarenheter Delrapport 2. Konkurrensverket: Konkurrensverkets rapportserie, 2
Följ Dagens Arena på Facebook och Twitter, och prenumerera på vårt nyhetsbrev för att ta del av granskande journalistik, nyheter, opinion och fördjupning.
